感染性休克课件篇.ppt

糖皮质激素应用 经充分的液体复苏，仍需血管加压药来维持足够血压的患者，推荐静脉应用皮质类固醇激素（氢化可的松 200-300mg/ 天，使用 7 天，分 3-4 次给入或持续输入） 1-2mg/kg –50mg/kg ACTH 刺激试验：应用 ACTH 后 30-60 分钟，氢化可的松增加＞ 9ug/dL 临床医生不应等待 ACTH 刺激试验结果再应用皮质类固醇激素。 * 糖皮质激素应用 应用地塞米松直到实行 ACTH 刺激试验，因为地塞米松和氢化可的松不同，它不干扰皮质醇的测定。 对于严重脓毒症或感染性休克的患者，皮质类固醇激素氢化可的松每日用量不应＞ 300mg ，用于治疗感染性休克。 没有休克时，皮质类固醇激素不应用于治疗脓毒症。 * 机械通气和MODS 械通气时机应在患儿发生失代偿性休克或严重的低氧血症前 严重感染患儿,首先应常规给予高流量吸氧 , 如经过40 ml/k g 液体复苏后休克仍不能纠正, 应考虑选择气管插管进行机械通气 颅内压升高、组织缺氧或低血压等导致患儿意识情况恶化, 格拉斯哥昏迷评分 8 分时, 应紧急气管插管进行机械通气 长期高浓度吸氧可导致早产儿视网膜病变 * 机械通气和MODS ALI/ARDS 应避免使用高潮气量和相应的高平台压。 应将潮气量经 1-2 小时减少到低的潮气量（预计体重 6ml/ kg）作为治疗起点，并结合目标平台压＜ 30cmH 2 O 允许性高碳酸血症 * 机械通气和MODS 设定呼气末正压来预防呼气末肺的塌陷 ＡＲＤＳ患者应用俯卧位后可改善氧合作用 预防呼吸机相关肺炎的发生 当机械通气的危重症患者需要镇静时，应方案化 神经肌肉阻滞剂应尽可能的避免用于脓毒症患者，因停药后有神经肌肉阻滞延长的风险 * 机械通气和MODS 严重脓毒症患者初步稳定后，应保持血糖＜ 150mg/dL(8.3mmol/L) 。研究支持使用持续胰岛素和葡萄糖输注，以控制血糖的治疗策略。按这个方案，血糖应在方案开始时经常监测（每 30-60 分钟）。在血糖水平稳定后可有规律的测量（每４小时测定 1 次）。 * 机械通气和MODS 无血流动力学障碍的急性肾功能衰竭患者，连续的静脉血液滤过和间歇的血液透析被认为是等效的。对血流动力学不稳定的脓毒症患者，连续的血液滤过可提供相对简单的液体平衡治疗。 * 机械通气和MODS 所有严重脓毒症的患者都应进行应激性溃疡的预防性治疗。 H 2 受体抑制剂比硫糖铝更有效，因而也是优先选择的药物。 * 治疗终止的指标 毛细血管再充盈＜ 2 秒 外周脉搏和中心脉搏无差别 肢端温暖，尿量＞ 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加 上腔静脉或混合静脉血氧饱和度＞ 70% 肺动脉导管：3.3min-1.m-2心脏指数 6.0. min-1.m-2 * * 小 结 休克后，初 6 小时内的目标性的复苏治疗 抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测 早期的广谱抗菌药物治疗，疗程7-10天 在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源 晶体和胶体复苏的等效性 积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压 血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺 避免小剂量多巴胺用于肾保护策略 考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用 使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克,大剂量类固醇治疗感染性休克尚未定论 * 小 结 避免以超常氧运输作为治疗目标 联合使用重组活性蛋白 C 无组织低灌注和急性出血时,维持Hb7－9g/dl 合理使用新鲜冷冻血浆和血小板 对于ALI/ARD 应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略 最低限度使用Peep 采取半卧位(除有禁忌症) 间断静脉推注镇静药或持续静脉应用 尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂 在初期稳定后保持血糖＜ 8.3mmol/L ,偏激的控制血糖增加了低血糖发生的风险 * 小 结 CVVP和间断的血液透析等价 PH ≥ 7.15 时使用碳酸氢盐无意义 预防深静脉血栓形成 / 应激性溃疡的发生 适当考虑生命支持的限制 儿科因功能残气量低更需要气管插管 儿科静脉通路建立的困难 液体复苏按 40－60ml/kg 毫升或需更大量 最常见的血液动力学特征: 心输出量的减少和血管外周阻力的增加 更多使用体格检查确定治疗终点 * 结束