病毒性肝炎（最新）课件.ppt

慢性病毒性肝炎 肝肾阴虚证 临床表现肝区隐痛劳则加重，两目干涩，腰膝酸软乏力，伴头晕、耳鸣、口干、手足心热，舌红少苔、脉细数。 治则当滋肾养肝益阴。药用生地15g、熟地15g、桑寄生10g、女贞子20g、五味子15g、赤芍15g、白芍15g、当归15g、丹参15g。 加减：阴虚内热盗汗潮热者加丹皮15g、地骨皮15g，口干渴明显者加天花粉15g、芦根。用药时注意，此型病人虽然肝肾阴虚诸症明显，但如加大滋阴药的用量病人会出现腹痛、肠鸣、大便溏泄。 * 慢性病毒性肝炎 瘀血阻络证 临床表现面色晦暗或赤缕红丝、脘腹胀满，两胁刺痛定着不移，舌质暗有瘀斑，苔薄白或黄、脉弦涩。 治则当活血痛经化瘀。药用丹参30g、郁金15g、桃仁15g、赤芍15g、炙鳖甲25g、三七粉5g（兑服）、柴胡10g、香附10g、白芍15g、茯苓15g。 淤血阻络较重者可酌情加用三棱、莪术、炮三甲。慢性肝炎已有肝硬化倾向者，特别是凝血机制障碍时有鼻衄、齿衄者，要注意活血不破血，防止加重患者的出血倾向。 * 慢性病毒性肝炎 脾肾阳虚证 临床表现为畏寒肢冷喜暖，少腹腰膝冷痛、食少便溏，食谷不化，甚则滑泻失禁，下肢浮肿，舌胖质淡，脉沉细无力或沉迟。 治则当温阳补肾、健脾化湿。药用制附片10g、党参30g、生黄芪15g、干姜6g、炒白术10g、茯苓15g、猪苓15g、薏仁15g、淮山药15g、泽泻10g、大腹皮15g、陈皮10g。 加减：阳虚甚者加肉桂5g（后下），便溏重者加肉豆蔻5g、草豆蔻5g，吴茱萸3g，腰膝酸软者加川断10g、桑寄生10g。 * 淤胆型肝炎 瘀热痰阻证： 临床表现为黄疸较深，经月不退，自觉症状反而相对较轻，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁胀痛，肝脏肿大，稍感乏力，口咽干燥，小便深黄，大便色浅或灰白，舌质暗红，苔少，脉实有力。 治则化瘀清热利胆退黄。药用赤芍30～60g、丹参30g、莪术10g、郁金15g、山甲片10g、茵陈15g、金钱草15g、泽兰15g、柴胡10g。 加减：兼见低热缠绵者加青蒿12g、白薇10g，气短神疲者加生黄芪15g、太子参10g。 淤胆型肝炎虽然其消化道症状较轻，全身中毒症状不明显，但持续性的黄疸为患者带来较大的精神压力，且少数患者可发展为胆汁性肝硬化。故历年来治疗多是中西结合，有中西结合学者经反复临床及动物实验，提示大剂量赤芍的应用有利于改善胆汁淤积症。 * 专家观点 病毒性肝炎是一组感染性疾病，不同病原所引起的临床特征及转归有所差异，所以应根据病原学指标及临床特征来确定肝炎的临床类型；甲型、戊型病毒性肝炎没有慢性患者，但有些患者在1年－1年半年内可能发生病情的反复，需注意并在急性期积极治疗；乙型肝炎抗病毒治疗需掌握适应症，并在治疗中根据患者的应答情况进行个体化治疗，尽量避免耐药的发生；丙型肝炎只要HCV RNA能检测到就应该积极抗病毒治疗。 * * 利尿剂与其他药物的联合应用 根据肝硬化患者的血流动力学状态，选择血管活性药物、白蛋白等配合利尿剂治疗，可增进疗效。 转换酶抑制剂（ACEI） 常用肾选择性强的苯那普利（洛汀新）或不需经肝脏转化的赖诺普利（捷赐瑞），均为控释片，每天口服1次。初始剂量5mg，最佳耐受剂量须根据血压、肾功能调节。 前列腺素E1（PGE1） 200ug加入5%～10%葡萄糖溶液静脉点滴，2小时以上滴完。为减轻患者水负荷可予微量注射泵静脉持续泵入；或予脂微球载体制剂（PGE1前列地尔）10～20ug加生理盐水10ml直接静注，每天1～2次。 多巴胺 通常应用小剂量〔0.5～3ug/（kg.min）〕静脉滴注或持续泵入； 亦可用多巴胺+呋塞米腹腔内注射，两者比例为1:1或1:2.多巴胺初始剂量20mg，可逐日加大剂量，最大量可止100mg。 白蛋白 在门脉高压因素存在前提下，血清白蛋白水平25～30g/L时常发生腹水。故纠正低蛋白血症是控制肝硬化腹水的一项辅助措施。随机实验亦证实，利尿剂加白蛋白较单用利尿剂利尿效果好、腹水消退快，腹水复发率低。日本学者观察到，应用25%白蛋白100ml静注（1小时内输完），联用6天，可达到满意的利尿效果，使腹水减轻。大剂量白蛋白扩容尚可以预防肾损害，降低病死率。Sort等研究一组肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的患者，在使用抗生素的基础上静脉输注白蛋白。首剂白蛋白用量为1.5g/kg，隔日第二剂白蛋白用量为1.0g/kg，结果该组患者的肾损害发生率和病死率均较对照组显著降低。 * 腹腔穿刺大量排放腹水（LVP） 单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症。在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止上述并发症。现在LVP作为一种快速、安全、有效的治疗顽固性腹水的方法，已被广泛接受。 方法 腹腔穿刺排放腹