ICU的错误观念课件篇.ppt

三、仅根据临床表现即常规撤机及拔管不行 病人脱离机械通气的益处包括降低发生呼吸机相关性肺炎以及呼吸机相关性肺损伤的风险，增加病人的舒适度并降低费用。 然而，其益处必须和过早撤离机械通气所带来的并发症相权衡，后者包括潜在的气道重建困难和气体交换障碍相关性并发症。 * the second sino-french symposium on CCM * 机械通气临床应用指南(2006)—中华医学会重症医学分会 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生; 过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实,制定撤机计划能缩短机械通气时间,降低患者的病死率。 可接受的再插管率应该在5%~15%。再插管使患者的VAP增加8倍,死亡风险增加6~12倍。 而不必要地延长机械通气时间可增加患者感染和出现其他并发症的风险。 * the second sino-french symposium on CCM * 撤机和拔管—ICU重要工作内容 不能仅是根据临床表现就做出停止继续应用机械通气的决定。 临床评估在预测病人将撤离呼吸机失败方面更准确一些。 不能只凭经验判断临床的撤机和拔管； 目前国内外尚未指南； 进行评价以及指标监测的动态观察至关重要。 * the second sino-french symposium on CCM * 撤机前—四水平的满足 足够的氧合能力，即PaO2/FiO2 ≥200 mm Hg， PEEP ≤5cm H2O～8cmH2O， FiO2 ≤0.4～0.5，和pH ≥7.25 （fraction of inspired oxygen，FiO2，吸入氧浓度，）； 导致机械通气的病因好转或控制； 稳定的血流动力学（不需大剂量升压或降压药物）； 病人具备自主吸气的能力。 * the second sino-french symposium on CCM * 自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBT） 一为通过T型管，保证供氧和防止二氧化碳潴留； CPAP/PSV：所谓的“最小限度”呼吸机设定，即以5cmH2O的压力连续气道正压通气（CPAP-PEEP）以及5cmH2O的压力支持（PSV）。 如果病人能坚持30到120分钟，那么就认为其可以脱离呼吸机了。实验中成功地度过两个小时的病人90%能够脱离呼吸机48小时。 其他要考虑的因素包括气道分泌物的量和性质，和病人的气道保护能力及气道水肿的潜在可能性。 * the second sino-french symposium on CCM * SBT实施与监测 实施3min期间,医师应在床旁密切观察患者的生命体征,当患者情况超出下列指标时应中止SBT,转为机械通气: ①浅快呼吸指数(RVR)105; ②呼吸频率8次min或35次min; ③心率140次min或变化20%,没有新发的心律失常; ④自主呼吸时VT4ml/kg; ⑤SPO290%。 如患者能够耐受30~120min,则可以预测撤机成功,准备拔除气管插管。 文献报道,观察30min与120min的拔管成功率无差异。 * the second sino-french symposium on CCM * 传统指标 曾经提出和应用过很多参数对病人能否撤离呼吸机进行评估。 测试呼吸肌力量的方法包括吸气压峰值测定或吸气负压（negative inspiratory force，NIF）及肺活量（the vital capacity，VC）。 吸气压峰值可以通过测量让病人尽最大努力深吸气后和一个密闭的气流阻断器相抗衡超过20秒钟所产生的压力得到。压力值为负的20～30 cmH2O为撤离呼吸机成功的预兆。由于这项技术主要测量的是等长肌力而不是耐力，其预测价值还是很弱的。 肺活量的测定可以提示肺的贮备能力。如果肺活量大于1升或者是潮气量的两倍则提示病人的肺脏有足够的贮备能力，可以接受SBT测试。 单独测量NIF和VC的预测价值都不高，从而促进了综合指数的开发。 * the second sino-french symposium on CCM * 浅快呼吸指数 浅快呼吸指数（the rapid shallow breathing index，RSBI又称aka Tobin指数）以其计算简捷且预测价值高成为应用最广的一种。它可用于筛查病人是否有能力行SBT测试。 RSBI是用病人的呼吸频率除以平均潮气量（以升为单位）得到的。数值大于105提示病人不具脱离呼吸机的能力，而不足80则往往可以在脱离呼吸机后坚持24小时，至于数值在80-105之间的病人则随着数值的增加也增大了需要再次插管的风险。