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危重病人液体治疗 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 人体正常的体液分布和液体的比较 总 结 水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内 可能用于维持循环容量的各种溶液 问 题 病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量 用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡 5%GS补充时的用量 静脉输注RL后 RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L RL的用量 白蛋白的用量 1 g白蛋白吸附 14 ~ 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g × 14 ~ 15 ml = 375 ml 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml 结 果 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液 临床常用晶体液 葡萄糖液 氯化钠溶液 复方氯化钠溶液 晶体液和细胞外液的比较 晶体液 补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 价廉 时效短 临床常用的胶体溶液 血浆 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶制剂 右旋糖酐 胶体溶液的特点 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵 使用胶体液的理由 输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合 病人液体状况的评估和处理 病人液体需要量 生理需要量 — 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量 已有液体损失量 正在损失量 继续损失量 病人生理需要液体量满足以下需要 机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提倡采用晶体溶液 每日生理需要量计算方法 第1个10kg需要量 100ml/kg 第2个10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20 ~ 25ml/kg 60 kg体重的病人一天生理需要量 10×100 = 1000 ml 10 ×50 = 500 ml 40 ×25 = 1000 ml 生理需要量用什么液体补充？ 毫无疑问，用晶体液补充 临床最常用的是RL和葡萄糖溶液 问题： 在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？ 答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液 原因 已有液体损失量 来源于 术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等 伤口水肿和腹水丢失 其它液体丢失 围手术期出血和血管扩张 术前消化道丢失 伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？ 不需要 可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压 三种脱水状态的处理 高渗性脱水：等张或低张晶体液 等渗性脱水：等张晶体液 低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液 如果病人同时存在 低血容量 电解质紊乱 酸碱平衡失调 应该首先纠正哪一种生理紊乱 危重病人失血和血管扩张 危重病人病人失血 出血 术后渗血、渗出液 可能存在的溶血 危重病人血管扩张 感染，毒血症 体温升高 血管活性药物的使用 其它因素 标准Berne成分容量治疗计划 Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156 低血容量治疗的一般程序 首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定 低血容量治疗的一般程序 首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定 血液制品不能单纯用于扩充血容量 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965） 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 胶体液 — 扩容治疗的正确选择 第二目标：保持血氧携带能力 继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时