危重症患者的镇痛镇静治疗汇.ppt

谵妄的病因 Pain Hypoxemia Hypercarbia Hypotension Metabolic disorder(hyponatremia,hypercalcemia,hypoglycemia) Sepsis Drug withdrawal Pre-existing disease(depression,dementia) Central nervous system drugs(anesthetics,sedative,benzodiazepines,anticholinergics) Sleep deprivation 谵亡的病理生理 阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素 304例年龄60岁以上老年患者 前瞻性队列研究 评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响 Risk factor for Delirium Duration Rate Ratio (95% CI) P-value Benzodiazepine or opioid use 1.64 (1.27-2.10) 0.001 Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,37: 177–183 谵妄的治疗 常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。 中枢性的?2激动剂可显著降低谵亡的发生率。 右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。 Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217 Yahya shehabl， F.J.F.I.C.m, et al. Anesthesiology,2009,111:1075-1084. ICU中右美托咪啶常用给药方案 2ml:200μg 需用5%GS、NS稀释达浓度4μg/ml 负荷剂量1μg/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7μg/kg/h 与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量 右美托咪啶副作用与应用限制 副作用 低血压、心动过缓和窦性停搏 暂时性高血压 停药症状 应用限制 严重肝功能损伤 心脏传导阻滞，严重的心功能不全 * 高选择性激动α2肾上腺素能受体（α2:α1＝1620:1），其选择性是同类药物可乐定的8倍（α2:α1＝220:1）。被临床视为纯α2肾上腺素能受体激动剂。 a2 受体主要存在于突触前膜，属于突触前受体。右美托咪啶作用于突触前a2 受体，突触前受体激活后，负反馈调节突触前递质的释放，可以抑制突触前膜对去甲肾上腺素递质的释放。以去甲肾上腺素作为递质的神经元称为去甲肾上腺素能神经元，主要存在于中枢。中枢内的去甲肾上腺素能神经元的功能主要包括心血管活动、情绪、体温、摄食和觉醒等方面的调节。 * 蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。 右美托咪啶能够降低位于蓝斑核的去甲肾上腺素能细胞的活性，减少去甲肾上腺素的释放，降低交感神经系统的活性，发挥镇静、催眠、抗焦虑作用。 * 与脊髓内α2肾上腺素受体结合产生镇痛作用。外周血管平滑肌上的肾上腺素受体的激活，血管收缩，出现一过性血压升高。在中枢：突触前受体激活，降低交感活性，降低血压和心率。主要为中枢作用。 * 类似于正常睡眠的“可唤醒”(arousable sedation)的镇静状态 ，患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被唤醒，合作与交流，刺激消失后很快又进入睡眠状态。 * 类似于正常睡眠的“可唤醒”(arousable sedation)的镇静状态 ，患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被唤醒，合作与交流，刺激消失后很快又进入睡眠状态。 * 血管手术患者41例，术中至术后48h输注右美托咪啶(n=22)或安慰剂(n=19)右美托咪啶输注：0-20 min 1.2μg/min；20-60 min 0.8μg/min；60-300 min 0.35μg/min；300min-术后48h 0.15μg/min 结果：拔管时及拔管后，安慰剂组血去甲肾上腺素浓度是右美托咪啶组2-3倍。 # 两组之间比较，* 与基础值比较。 * 患者基础状况如年龄、性别、认知功能状态是谵妄发生的危险因素。多种急性和慢性疾病也是谵妄发生的危险因素如感染、贫血、脱水、代谢紊乱。药物、手术以及ICU环境同样是引起患者出现谵妄。 * 研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪啶3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低心脏外科手术后患者烦躁与谵妄的发生率，分别为3%，50%和50%。 * 2009年6月SFDA批准恒瑞医药的右美托