样式21学长承认申请届出用-长崎大学.DOC

様式１（学長承認用） 組換えＤＮＡ実験承認申請書 平成２０年３月１日 学　　　長　殿 実験責任者 （注１） 所属部局?職名?氏名 ○○学部?教授?長崎太郎 実験内容を把握または実験を実際に統括し，かつ組換えＤＮＡ実験の経験のある本学所属の教員を記載すること?学生（大学院生を含む）は申請できないが，教員でなくても，科学技術研究費補助金を申請できる身分の方であれば，申請可能? 連絡先 （TEL　　　　　　　　　　　　）（E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 以下のとおり，組換えＤＮＡ実験計画について承認を申請します。 □新規 ■継続（平成15年7月0401170738号） □変更（平成 年 月 号）（注２） 実験の区分 （注３） 物理的封じ込め （注３） ?微生物?培養細胞を宿主とする実験 □未同定ＤＮＡ実験 ■同定済みＤＮＡ実験 □大量培養実験 ?動物を用いる実験　□作出　■使用　□接種 ?植物を用いる実験　□作出　□使用　□接種 □ Ｐ１ ■ Ｐ２ □ Ｐ３ □ Ｐ４ 動物使用実験 □ Ｐ１Ａ ■ Ｐ２Ａ □ Ｐ３Ａ □ Ｐ４Ａ 植物使用実験 □ Ｐ１Ｐ □ Ｐ２Ｐ □ Ｐ３Ｐ □ Ｐ４Ｐ 大量培養実験 □ ＬＳＣ □ ＬＳ１ □ ＬＳ２ □ その他 実験分類がＰ１の実験でも，Ｐ２に区分されている実験室で実験する場合はＰ２にチェックし，「その他参考となる事項（３頁）」欄にその旨記載すること?この場合、Ｐ２の封じ込めで実験を行うこと? 課　題　名 組換えＤＮＡ実験の目的及び概要を完結に表す名称を記載すること? 良い例：「○○ウイルスの欠損変異株を用いた新規のワクチンの開発」 悪い例：「ゲノム情報に基づく細胞内代謝の解析」 実験実施期間（注４） 平成　　２０　年　　４　月　から　　　　平成　　２５　年　　３　月　まで 実験実施期間（５年を限度とする）を記載すること。ただし、期間の終了日は年度末とすること。 実験場所　（注５） ○○学部基礎研究棟1階１２３実験室（Ｐ２），１２４実験室（Ｐ１）および２階２１２動物飼育室（Ｐ２） 組換えＤＮＡ実験に用いる全ての実験室を記載すること? 実験従事者 氏　　　名 所属機関?部局?職名 組換えＤＮＡ実験の経験 健康診断受診年月 （注７） 年数 課題番号及び課題名（注６） 長崎　太郎 文教　一郎 長崎　花子 長崎大学?○○学部?教授 長崎大学?○○学部?助手 長崎大学?○○学部?大学院生 １０ ３ ０ 米国○○大学で組換えＤＮＡ実験に従事 （関係論文を添付） ０３０４１０１６１２　細胞遺伝子学的手法を用いた○○○○○○研究 なし 本大学、あるいは他大学で過去に実施した組換えＤＮＡ実験の課題番号及び課題名（最新のもの１件）を記入すること。 外国等で実験を行っており，研究課題名，課題番号等を書けない場合は，組換えＤＮＡ実験に関する論文を添付すること? 平成１９年９月 平成１９年９月 平成１９年６月受診予定 実験開始日の１年以内に受診すること。受診していない場合は，受診予定を記載し，受診後，実験に参加すること? 安全委員会が本実験計画の 実施を適当と認める理由 （注８） 記入しないこと。 　平成　　　年　　　月　　　日　 委員長の所属部局?職名?氏名 記入しないこと。 学長承認欄（注８） 記入しないこと。 □本実験計画を承認する。　　［承認番号　　　第　　　　　　　　　　　　　　　号］　 □本実験計画を承認しない。 　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　長　崎　大　学　長　　 実験の目的 良い例：「○○遺伝子に変異を導入した××ウイルスをマウスに感染させ、その性状を解析することにより、××ウイルス開発のための基礎データを得る。」 悪い例：「○○遺伝子変異を導入した××ウイルスを作製する。」 実験の概要 （注９） 実験の目的、方法、期待される結果を組換えＤＮＡ実験としてどこまで行うかを含め具体的に記述すること。必要があれば組換えＤＮＡ実験以外の部分も含めて記述し、研究全体の内容が把握できるように記入すること。実験全体の流れが一目で見てわかる図、フローチャートを添付してもよい。 供与体?ベクター?宿主の組み合わせ Ｄ　Ｎ　Ａ　供　与　体 宿　主　（注１０） 実　験　分　類 マウス ヒト ＤＨ５α ＧＴ１－７ ＭＣＦ７ ウイルスを宿主とする場合はその増殖性（自立的増殖性、複製欠損株等）の詳細について記述を添付すること。 Ｐ２Ａ－Ｂ１ Ｐ１－Ｂ１ ベクター等の特性 （注１１） 宿主—ベクター系に認定されていない場合はその特性等の詳細を記入すること。必要あれば別紙を添付