样式名古屋大学遗伝子施设.DOC

（様式1） 部局整理番号 部局受付日：平成　　年　　月　　日　 　　　　　　　　　組 換 え Ｄ Ｎ Ａ 実 験 計 画 書 申請の種類 □新規　□継続　□変更　（継続又は変更の場合　課題番号：　　 　　　） 実験区分 □微生物使用実験 □大量培養実験 □動物使用（作成?接種）実験 □植物等使用（作成?接種）実験 □きのこ作成実験 □細胞融合実験　（すべて大臣確認が必要になります） □ゲノム編集実験等　 拡散防止措置の区分 □P１ □P２ □P３ □P１A □P２A □P３A □P１P □P２P □P３P □LSC □LS１□LS２ □特定飼育区画 □特定網室（その他；　　　　） 大臣確認の適用 □　無　□　有　（大臣確認実験番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　） 課題名 経　　費 □文科省科研費（　　　　　　　　　　）　□奨学寄付金 □受託研究費 □運営交付金　　□その他（　　　　　　　　） 実験実施期間（５年以内） 　年　　月 　　から 　年 　　月 　まで 実 験 責 任 者 所属部局の所在地 愛知県名古屋市 所属部局?職名 氏　　　名 連　絡　先 TEL: FAX:　　 E-mail: 実験従事者 別紙 1 実 験 の 目 的 実 験 の 概 要 情報公開への対応 □全面開示　□部分開示（不開示とする箇所に下線） 安全委員会が本実験計画の実施を適当と認める理由 別紙 2 委員長の所属部局?職名?氏名 （１）導入する核酸，ベクター等に関する情報（必要に応じて詳細を別紙に記載） □変更 対象 区分 核酸の名称等※１ 核酸供与体の生物種名（学名等） 別表第２における区分※２ 同定?未同 定の区別 特記事項 Ａ Ｂ Ｃ ※１核酸の名称等にベクター名を記載して，導入遺伝子のわかる詳細なマップを添付してもよい。 ※２「研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令の規定に基づき認定宿主ベクター系等を定める件（平成16年文部科学省告示第7号）」の別表第２　参照 注：ウイルス粒子が産生するベクターは，次項（２）宿主に関する情報　にも記載してください。 （２）宿主に関する情報（必要に応じて詳細を別紙に記載） □変更 対象 区分 宿　主 （学名?系統名等） 別表第２における区分※ 宿主の特性 認定?宿主ベクター系の適用の有無※ ア イ ウ ※「研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令の規定に基づき認定宿主ベクター系等を定める件（平成16年文部科学省告示第7号）」の別表第２　参照 （３）組換え生物等を譲渡または購入する場合 □変更 対象区分 宿主（学名?系統名等） 導入された遺伝子等 宿主の特性 あ い 導入された（DNA編集では破壊された）遺伝子等をベクター等と共に「導入された遺伝子等」に記載願います。 別途，作成プロセスの詳細を別紙（論文など）で添付してもかまいません。 （４）実験ごとの（1）と（2）の組合せ □変更 実験番号 （1）における対象区分 （2）における対象区分 拡散防止措置の区分＊ I II （＊　P1, P2, P3, P1A, P2A, P3A, P1P, P2P, P3P, LSC, LS1, LS2, 特定飼育区画及び特定網室のうちから選択） （５）上記拡散防止措置の区分と判断する根拠（＊脚注参照） □変更 （４）における 実験番号 根拠（具体的に記入） I II ＊規則に則って拡散防止措置の区分が自明に決定できると判断した場合には，この項目の記載は不要です。拡散防止措置の区分が一義的に決定できないにもかかわらず，申請者がその拡散防止措置の区分を申請する場合に，そう判断した理由を具体的に記入してください。  　本申請が細胞融合実験である場合は，次の（６），（７）を記載してください。 なお，細胞融合実験は全て大臣確認実験となることをご留意願います。 （６）細胞融合に関する実験（科を越える生物種の細胞融合実験が該当） 対象 区分 融合に供する細胞 の種類 由来する生物種 細胞の特性 （安全性に関する 情報） 由来する生物種の特 性（安全性に関する 情報） 特記事項 ① ② （７）実験ごとの（６）における組合せ （４）における 実験番号 （６）における対象