神外病人病情观察.pptVIP

观察病情是护士的基本职责， 是护理危重患者的前提，神 外病人的特点:急、危、重， 病情恶化快，延误诊断的后果严重。病人急性期死亡率高，主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。因此要求我们护士要有高度的责任心。而神经外科危重病人病情观察、并及时向医生汇报的意义就显得尤为重要。 病情观察的内容 一、意识状态 二、瞳孔 三、生命体征 四、特殊情况 五、术后病人及带管道病人的观察 意识障碍程度的观察： 1.清醒－GCS 13-15分，定向功能好 2.嗜睡－ GCS 9-12分，能叫醒，但很快入睡 3.模糊－GCS 9-12分，定向功能障碍，其程度较嗜睡深 4.浅昏迷－GCS 7-8分。患者表现意识丧失，对高声无反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。 意识障碍程度的观察： 5.中度昏迷－GCS 4-6分。较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。 6.深昏迷－GCS 3分，所有深浅反射消失。深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。 附表：GCS是反应意识的客观指标，Glasgow昏迷计分法 计分????运动（6分）??语言（5分）?? 睁眼（4分） 1??????无运动?????????? 无语言????????不睁眼 2??????肢体伸直反应????仅能发音??????疼痛睁眼 3??????肢体屈曲反应????语言含糊??????语言睁眼 4??????刺激肢体有回缩??语言错乱??????自发睁眼 5??????刺激有定位动作??有定向能力 6??????可按吩咐动作 瞳孔变化观察及临床意义： 瞳孔正常直径2~4 mm圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称。直径大于4 mm为扩大,大于6 mm为散大,小于2 mm为缩小。 1.瞳孔大小 瞳孔散大－动眼神经受压 瞳孔针尖样缩小－脑桥损伤 2.瞳孔不圆 三角形，多边形－中脑损伤 瞳孔变化观察及临床意义： 3.瞳孔多变 脑干损伤－中脑 4、脑疝中瞳孔的变化 小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。 .枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出现瞳孔散大、心跳停止。 5 发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成，应立即降压处理。 6 发现双瞳缩小，考虑有蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物 7 发现针尖样瞳孔，考虑脑桥损伤、冬眠类药物中毒 8 动眼神经麻痹、动眼神经损害时，直接对光反射、间接对光反射均消失，视神经完全损害时，直接光反射消失，间接光反射存在。 生命体征：T体温 体温变化及临床意义： 1、体温升高：感染，脑室或 蛛网膜下腔出血，中枢性高热 。 2、体温过低：全麻后早期， 下丘脑损伤或濒临死亡的患者 。 3、中枢性体温升高常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。中枢性高热的病人常同时伴有意识障碍、尿崩及上消化道出血等症状。 4、周围性体温升高常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。 发热病人注意事项 重症神经外科病人常有中枢性高热、创伤合并感染引起发热，发热时可使三大营养物质代谢增强，体内抗体消耗增快，肝脏解毒能力减弱，心肌劳损，甚至发生心力衰竭。当体温超过42 ℃时可引起全身实质性器官尤其是脑细胞变性、蛋白质变性、酶被灭活而引起全身各器官严重的功能障碍。 发热病人注意事项 高热持续期，皮肤血管扩张出现潮红，体温每升高1.5 ℃由皮肤蒸发的水分每天可增加500 mL[2]。在按医嘱补足水分、能量及药物降温的基础上，使用冰毯、亚低温治疗仪(冰帽)、冰袋、冰囊等物理降温措施。注意禁止在枕后、心前区、腹部、足底、阴囊等部位用冷;定时监测体温、心率、呼吸、血压、意识的变化，及时调整冰毯、亚低温治疗仪的温度，及时更换冰袋、冰囊;观察皮肤有无苍白、青紫;有无出现寒战等;用海绵垫保护耳郭，保持衣服、被单、枕巾干燥。对头皮有伤口或头皮血肿、挫伤的病人予剃头发，保持头皮清洁及敷料清洁、干燥，局部垫清洁棉圈防冻伤。 生命体征：P脉搏 脉搏的变化及临床意义： 1、容量不足：失血、脱水过度、大量出汗、补液不够 2、高热：一般体温每升