实施人伤案件全面管控.doc

扭转车险亏损局面 须实施人伤案件全面管控 来源： 中国保险报·中保网 时间： 2010-02-04 20:32 　　近年来，随着保险市场的规范，车险恶性竞争情况得到有效缓解，业界开始回归理性，积极探索车险盈利能力建设思路和扭转亏损的具体措施，具有十分积极的意义。　　本文试图以基层一线理赔管理人员视角，结合笔者所在人保财险四川资阳市分公司，实施人伤案件管理经验，分析车险理赔现行管理存在的诸多问题和探讨解决途径，以为行业共同破解当前车险业务经营不佳难题提供一些思路。　　笔者认为，造成保险公司车险业务经营亏损局面主要有三个方面原因：一是车险业务发展方式进入低价格、高成本时代，导致车险业务质量急剧下降；二是由于市场竞争压力，各家财险公司重业务发展、轻理赔管理现象十分突出，放宽条件以理赔促展业、理赔换保费、超额赔付现象屡见不鲜；三是第三者人伤赔付法律环境迅速变化，使车险人伤案件赔偿标准大幅度提高。　　当前行业车险理赔管控　　主要方式　　目前，保险行业车险理赔管控基本沿用传统管理方式管理，且各家公司管控重点都基本集中在车辆损失和三者财产损失。　　（一）机构设置上。除少数规模较小的公司将车险查勘、定损委托或转包给中介机构办理，公司只负责核损、核赔外，绝大多数财产保险公司都设置了车险理赔管理部或理赔中心，由专职车险理赔人员负责车险查勘、定损、核损、核赔和理算赔款。　　（二）制度措施上。由于受保险公司规模、人员、资金实力等限制，目前各家公司车险管控制度措施上各有不同，但主要有三种方式：　　一是采取分级授权方式管理。二是采取集中核损、核赔、理算，如平安等公司，采取分级授权核损、核赔；如人保等公司，以及一些规模较小公司采取的基本全部下放车险理赔管理权限等方式。三是专业管理与兼职管理相结合。据笔者了解，目前规模较大的多数保险公司都设置专门机构、专职理赔队伍对车险理赔实行专业化管理，也有少数公司因条件限制实行车险、非车险混合管理。　　（三）技术手段上。目前人保、平安、太保等大型公司由于资金、实力雄厚，在查勘、定损、核损、核赔以及后台监督管控上技术手段相对先进。如人保等多家公司目前实施的换件材料询、报价平台系统，以及固定或移动定损监控系统使用等。　　现行法律法规对车险盈利能力建设的影响　　目前，规范和影响车险理赔经营效益的法律法规主要有：《中华人民共和国道路交通安全法》及配套法规，新《保险法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。但上述法律在某些方面还有待更加完善。　　一是法律风险更加复杂化。如交强险诉讼主体问题，交强险、商业三者险竞合情况下的赔偿金支付问题，交通事故赔偿同命同价争论、精神抚慰金赔偿顺序、无证驾驶、醉酒驾驶交强险是否免责等若干法律问题尚未厘清。　　二是法律风险更加多元化。如交强险甚至商业车险过去保险公司与事故被侵权方基本没有的诉讼案件迅速增多，保险公司与被保险人之间的矛盾加剧，以及伴随而来的保险公司与法院裁判公正性质疑等矛盾日益显现。　　三是法律风险更加系统化。由于机动车保险是目前财产保险公司业务占比最大的险种，一般占各家财险公司至少70%以上甚至更多。可以讲车险业务经营好坏将直接影响财险公司经济效益好坏和生死存亡。而基于法律风险复杂化和多元化，不难看出由于各种矛盾和问题交织，对车险盈利能力影响最大的人伤案件理赔管理、流程管控、经营效益的影响既是空前的，更是全方位的。　　当前车险人伤案件管理现状和问题　　（一）车险人伤案件赔款总量占比越来越高。　　从人保财险四川资阳市分公司近5年统计数据显示，2004年5月1日后，由于第三者人伤赔付标准大幅度提升，以及近年来不断上涨的高额检查和医疗费用等，导致行业车险人伤案件费用不到5年整体赔偿标准几乎翻了一番，并且平均以每年7%左右的速度快速增长，行业车险人伤（死亡）费用目前整体已占车险赔款总量70%左右。　　（二）当前行业车险理赔管理方式不适应形势发展。　　当前行业车险理赔管理无论从机构设置、制度设计还是技术手段等总体情况，仍停留在对车损及财产损失管控，现实理赔工作中各公司经常以80%左右的人力物力去管理仅占30%左右赔款比重的车损和物损，而却以不到20%的投入去管理赔款比重高达70%的人伤案件，其管控能力和管理效果可想而知。　　（三）车险人伤案件问题和漏洞较多，管理难度较大。　　按照传统车险理赔管理思维和模式，过去长期认为理赔水分主要在车辆定损和财产损失确定等问题上，所以现行管理模式大多侧重于车辆定损监督和物损处置。而与之反差极大的是车险人伤案件，由于人力物力不足以及传统管理习惯，基本上疏于管理和监控。即使目前部分公司对人伤案件进行了医疗费用事后审核和住院伤员医疗跟踪措施，不仅挂一漏万、顾此失彼而且整体控制效果不佳。如对人伤