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康复治疗方案模板(偏瘫)
PT治疗方案
河南中医学院第一附属医院康复中心
一般情况：
姓名： 性别： 年龄： 岁 病因： 治疗日期：
康复评定：
关节
ROM
（左/右） 肩关节 肘关节 腕关节 屈曲 伸展 外展 内旋 外旋 屈曲 旋前 旋后 掌屈 背伸 / / / / / / / / / / 髋关节 膝关节 踝关节 屈曲 伸展 外展 内收 内旋 外旋 屈曲 伸展 跖屈 背伸 / / / / / / / / / /
关键肌
肌张力评定
（修订Ashworth量表）
（左/右） 肩关节 肘关节 腕关节 屈肌 伸肌 内收肌 外展肌 屈肌 伸肌 屈肌 伸肌 / / / / / / / / 髋关节 膝关节 踝关节 屈肌 伸肌 内收肌 外展肌 屈肌 伸肌 屈肌 伸肌 / / / / / / / /
关键肌
MMT
（左/右） 肩前屈肌 肩后伸肌 肩外展肌 肩内收肌 肘屈肌 肘伸肌 腕屈肌 腕伸肌 / / / / / / / / 髂腰肌 臀大肌 内收肌 臀中肌 股四头肌 腘绳肌 胫前肌 小腿三头 / / / / / / / /
功能量表
级/分
（左/右） Brunnstrom分级 上田敏 Fugl-Meyer运动功能评分 上肢 手 下肢 上肢 下肢 上肢 下肢 / / / / / / /
平衡量表
分/级 Fugl-Meyer（平衡） BBS 三级平衡 （坐位/立位） /
步行量表
级/数 偏瘫步行能力评定量表 Holden步行功能分级 5米步行速度（m/s） 5min步行距离（m）
量表/其他 Barthel指数评定 FIM评定 压疮 肩痛 肩关节半脱位 肩手综合症 评分/描述
其他情况：
血压： 血糖： 血脂： 心功能： 肺部感染： 内固定： 癫痫： 异位骨化： 肌肉营养： 血栓： 肝功： 泌尿系感染： 认知
出院目标：
分期目标及治疗方案：
第1～2周：
治疗方案：１、 ４、
２、 ５、
３、 ６、
第３～４周：
治疗方案：１、 ４、
２、 ５、
３、 ６、
第５～６周：
治疗方案：１、 ４、
２、 ５、
３、 ６、
每周小结：
第１周（ ～ ）
第２周（ ～ ）
第３周（ ～ ）
第４周（ ～ ）
第５周（ ～ ）
第６周（ ～ ）
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