10175312691_疑难赔案技术操作与处理___2.pptVIP

疑难赔案的把握与操作方向案例回放模拟式操作交流 争议案件概念 投保方对保险公司作出的理赔决定持不认可.反对意见的态度.及有书面投诉保险业内及社会相关部门的争议件。 争议分类: 1.一般性争议.(讲原则下注重化解,防止争 议扩大,理赔人员要掌控好争议纠纷) 2.重大的争议.工商.消协媒体介入.(要化解.扼制) .3.个别恶性争议件(立争要杜绝) 理赔争议件争议常见热点 *1.责任时点争议.合同生效.成立.责任开始—交费至责任开始时段出险. *2.告知争议. 告知时段.告知举证.业务员阻碍告知. 学平险告知 *3.拒赔争议 4.告知与体检争议 5.签名争议. *6.责任认定争议.条款文句界定不清。 *7.医疗补偿争议. *8.评残争议. 主要是与劳动伤残对比。 9.退费争议 争议的投诉 1.一般投诉(向公司高层投诉.95519.保险行业协会.保监会) *2.向工商.消协投诉. *3.向媒体投诉. *4.涉诉及向法院起诉. *5.直接来公司争执. 理赔争议投诉广播电台 因未如实告知原因拒赔附加住院险,投保方诉之电台,记者来公司要求给客户合理的解说: 处理:重点控制争议扩大化,操作方向?话术;告知原则.投保前疾病的举证.未告知的举证.条款责任的解说? 结案:记者理解.并认可以上事实. 理赔争议投诉工商消协案 学意医险,被保险人因上年度骨折发生赔款.学意医险部分赔付5000元责任终止.余额赔付学住院险3600元.第二个保险年度因拆钢板第二次申请理赔,公司按学住险受理产生争议,投保方向消协投诉?消协要理赔人员上消协解说原由. 化解争议.防止争议扩大操作方向? 话术方案:告知.两险种的理算.条款责任.受理理赔时段? 结案基本维持原理赔方案.争议化解. 未告知重大赔案理赔争议75万元应诉操作模拟习题 被保险人男性，经体检、肝功SGPT、85U、（正常为50U）余项未见异常。 标准体承保。承保后被保险人第212天诊断为巨块型肝癌，住院时乙肝三系大三阳，投保满一年死亡。 理赔：投保体检时肝功报告与其它生化报告时点比医务科签发体检合格公章晚一周。调查被保险人投保前有乙肝大三阳，有投保前化验报告。有询问笔录被保险人投保前乙肝大三阳服中药两月余，受益人为妻子亲笔确认。其它资料未能查到。 1、核保的风险评估?2.告知与出险的因果关系？3、协议理赔操作产生争议？3.投保方起诉?4、如何应诉?如何与法院沟通..庭论中取证信息如何利用？ 驾驶证的有效性争议.课堂模拟题解130万赔案诉讼（宁波平安） 徐某男、2000/8/29向平安公司投保寿险意外险合计130万元保额。2001/8/29徐驾驶学习驾证发生车祸死亡。平安公司以无有效驾证拒赔全额保险金。投保方诉之法院。 1、当地一审以平安公司在投保书中未向投保人如实告知为败诉。 2、中级二审以学习驾证是有效证，平安公司败诉！ 3、检察院以学习驾证不是国家认可的合格驾证抗诉成功！！ 4、高院认为；学习驾证不是国家认可的合格证、特定条件下也是有效证！保险公司条款中对有效驾证界定不清！ 高院主张协议赔付80万元和解结案！！！赔付80万元。 条款无有效驾证、无有效行驶证、机动车？理赔时的把握？ 无证.学习证、实习证、未年检、 车辆行驶证未年检 承保产出疑难争议件课间习题理赔案件回放 业务员与投保人女50岁（投保、被保险人同一人）签约与1999/12/7，投保康终风险6万元保额，被保险人亲笔签名确认。投保人约定2天后来收取保费，没有委托业务员垫交保费。业务员私垫交保费，公司于1999/12/10出保单及证式保费收据。公安局于1999/12/13日立案经法医鉴定被保险人于1999/12/11日9---15时被人杀死在住所内。 业务员了解被保险人被害后将保单与收费发票交于被保险人其兄，向其史收取了保费。20天后被保险人的女儿（受益人）向公司申请理赔？ 本案如何操作？（有两种意见：一种是全赔，一种是进入风险控制操作？）技术上这样入手介入风离出风险？ 律师索赔案模拟操作交流 被保险人投保意外综合险死亡6万元保额、医疗6000元保额。投保方提供的门诊病历中被保险人饮酒后双下肢麻木、移动困难、大小便困难、无外伤史。急症手术后双下肢瘫痪、排便障碍。治疗180天后症状无缓解。 律师索赔理由是：被保险人是救护车上振荡受伤所致。 调查：住院病史中无外伤、病史手术所见T12椎管血管瘤破裂巨大血块形成、髓管梗阻、T12以上脊髓搏动良好、T12以下脊髓无搏动伴水肿，诊断脊髓血管瘤破裂血块压迫脊髓损伤双下肢瘫痪。 理赔操作：1、本案理赔操作方向？2、如何利用取证信息使信息公文言化，提高信息的证明力？2、拒赔的理由！如何沟通律师？回避诉讼纠纷？ 律师代理赔争议诉讼案13岁女笔录法律证明力。 被保险人投保松柏养老3万元保额