儿童社区获得性肺炎的诊治.ppt

儿童社区获得性肺炎（CAP)的诊治 1，CAP的临床诊断依据 2，CAP的病原学诊断 3，CAP病情严重程度的评价 4，CAP的初始经验性抗菌治疗建议 5，CAP初始治疗后评价和处理 现状 在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%～65.2%；5岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于肺炎者占30万为此年龄组儿童第一位死因。 肺炎发病率死亡率高，治疗要耗费大量医疗资源，广泛存在滥用抗生素现象，滥用抗生素不仅是过度治疗，还易产生耐药，造成医疗资源浪费等社会问题。因此正确的评价患者的风险程度，选择合理的处理措施是我们临床医师，流行病学专家和卫生行政部门共同思考的问题。 定义 社区获得性肺炎（CAP) 是指 无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括感染了具有明确潜伏期的病原体-而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 ，严格讲是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。 CAP和HAP的区别 CAP住院48小时内及住院前出现的肺部炎症， HAP住院48小时后出现的肺部炎症， CAP与HAP的发生率7-8:1 CAP的临床诊断依据 ．目前国内无儿童CAP诊断标准，发热咳嗽是标志性症状，WHO推荐以气促作为诊断肺炎的重要指标， 1岁内50,1-5岁40,5岁以上大于30，并除外发热因素。下面是参考成人CAP诊疗指南： 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ．2. 发热=38度。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4． WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 5． 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。 病原学 CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。 CAP的病原学诊断 （1）采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口， （2）送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此例），保存标本应在24h内处理。 。（3）实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰氏染色。镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10个/低倍视野、多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5）。 细菌病原 2.细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％～15％，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。 肺炎链球菌：是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌， 流感嗜血杆菌（HI）主要见于3个月～5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌（SA）多见于6个月以内尤其3个月内小婴儿。 *要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能。 病毒病原 病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。 是2岁以下婴幼儿的重要病原体；随年龄增长发病减低，常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14％～35％，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。 ***因此真正由细菌或非典型菌所致肺炎仅占婴幼儿CAP25-33% 因此大多数婴幼儿肺炎不应盲目使用广谱抗生素。 非典型肺炎病原 肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。 （1）MP 是5～15岁儿童CAP常见病原，占10％～30％以上。文献报道MP感染率9.6％～66.7％不等，每隔3～8年可发生一次地区性流行；感染率随年龄增长而增高； （2） CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，小婴儿眼部出现粘稠分泌物常提示衣原体感染， （3）而CP多见于5岁以上，占病原0～20％ （4）LP