临床麻醉工作实施的过程管理.doc

临床麻醉工作实施的过程管理 徐州医学院附属医院麻醉科 刘功俭 麻醉质量管理的基本内容包括结构管理、过程管理、结果管理三个部分，也就是Donabedian提出的质量管理三联体。结构必须能足以履行职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效益，质量持续改进的目标就是监测和提高这些质量管理的基本内容。 结构管理是提供医疗服务的各种设置，通常是指人员、设备及其组织形式。麻醉学科的结构则包括麻醉医师及相关人员的一般素质和业务水平，开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备，手术室、麻醉恢复室、麻醉后监护单元（PACU）、外科重症监护单元（SICU）的规模设置，麻醉学科的建制及相关的工作制度、规章制度和法律法规等。因此，麻醉结构管理是实施麻醉质量管理的基础和保证。结果管理是对结构管理、过程管理产生的医疗结果或结局进行测量、评估、分析、比较和总结，包括对结果/结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义、判断标准及过程规范化问题。无论结果的好与坏都应及时反馈给结构管理和过程管理，并对相关的诊疗操作常规、各种临床指南和标准进行完善和修正，目标持续改进麻醉质量、降低麻醉风险、确保病人安全、提高服务效益。因此，结果管理的内容应包括：数据管理临床结果；健康结果；行为结果；经济结果。过程管理是履行自己职责和各项规章制度、遵循指南或医疗操作常规/规范实施麻醉工作的实际过程，即按既定目标/麻醉预案实现各项医疗活动顺序的过程，包括各因素间相互协调和突发事件的处置。在过程管理中，涉及的各种因素、操作、事件等应给予明确的定义和详细的说明，最好记录在科室的服务指南或质量管理手册上，有据可循。过程管理是整个质量管理中最为重要的环节。好的过程管理是获得最佳医疗效果、最低麻醉风险、确保病人安全的必要保证。麻醉过程管理按围术期的不同时期可分为术前、术中、术后三大部分，具体包括：术前过程管理，如术前检查、术前访视、病情评估、术前用药、病人知情同意、麻醉实施预案、术前准备及并存症的处理和特殊准备等；术中过程管理，如麻醉机/呼吸机使用、麻醉监测、麻醉诱导与维持、有创操作、容量管理、血液保护、器官保护与救治等；术后过程管理，如麻醉后恢复、术后随访、并发症处理、生命脏器维护和重大事件讨论和报告等。如果病人和家属对麻醉有什么疑问、要求或顾虑，也要及时地提出，麻醉科医师会给予满意的解答。麻醉前准备，要正确判断病情，根据手术范围和种类来决定麻醉方法和术中治疗措施，正确估计病人对麻醉的适应能力和可能发生的变化，尽可能减少不良后果；术前详细了解病情（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、过去麻醉史），估计病人对手术和麻醉耐受力以选定麻醉方式、制定麻醉方案；做好麻醉前的器械、药品、必要的监测仪器和特殊准备；麻醉前用药，此环节旨在减少麻醉药副作用，消除一些不利反应，缓和和解除术前疼痛，保证病人情绪安定和麻醉过程的平稳，特别对一些老年体弱情况欠佳者、恶病质、休克情况，患有甲亢或甲减、心脏病患者以及儿童等特殊情况要对症特别处理严密观察和及时正确记录病人的生理指标，对重症病人和心脏手术病人要观察并记录血气分析指标；管好输血输液，监督酸碱平衡状态，控制和调整病人的生理活动，防止麻醉药物和手术创伤给病人引起的生理扰乱；记录手术步骤和病人术中反应，当病人发生重大变化时要及时提示手术医师，商讨手术是否进行、停止或减简等事宜；详细记录麻醉用药和其他处理。为保证病人安全地度过手术期，术中麻醉医师要利用各种先进的仪器和设备对病人的生理机能（如血压、呼吸、心率、脉搏、体温、血氧饱和度、组织器官的血液供应等）进行全面、连续的监测，根据麻醉过程中的变化作出及时、有效的处理，预防并早期诊治各种并发症。规范麻醉记录，提高麻醉单质量麻醉后镇痛麻醉后镇痛：现代的麻醉技术，不但使病人手术中无痛苦，而且可避免手术后疼痛。疼痛在术后48小时内较明显。镇痛方法和药物有多种。病人自控镇痛术是将镇痛药物预先放置在注射泵内，连接在病人的静脉输液通路或硬脊膜外隙麻醉导管上，如果病人术后感觉疼痛，可自行按压注射泵开关，镇痛药物自动进入体内，产生镇痛作用。PCA的镇痛效果可靠、副作用少、用药方便、病人能根据自己的疼痛感觉随时用药，是先进、有效的镇痛方法。麻醉过程中医疗质量情况应及时记录和通报，并组织讨论、分析原因、找出问题、提出改进措施，其目的并非要指责谁，而是减少或杜绝类似情况再次发生，减少缺陷，保证麻醉质量。抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故加强医疗安全、麻醉风险教? 科室早交班或业务学习要反复、经常强调医疗安全和麻醉风险教育，并邀请相关专家进行医疗安全、麻醉风险专题讲，不断强化医疗安全、麻醉风险、自我保护意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度? 做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实