肾内科专家教授查房集录总结.docVIP

1、足细胞损伤3个典型肾小球疾病1、MN2、FSGS3、DN判断血容量是否充足的简单方法：1、皮肤是否干燥（皮肤指腋下）2、是否口渴3、卧位颈静脉是否充盈4、立位舒张压下降是否超过10mmHG5、脉搏是否细数原发性肾病综合征伴急性肾功能衰竭需考虑：1、肾前性因素2、肾静脉血栓3、间质水肿4、肾病综合症的病理类型：FSGS、MPGN、重症MsPGN 腹透时出现的问题：1.腹透液只进不出，可能是由于应激反应，大网膜包裹 ， 堵住了，也可能是由于管漂浮上来，可以变换体位试试。2.出现疼痛，一般出现在（2-3个月）腹膜炎，腹膜硬化，漏液等情况。3.如果腹透的效果不是特别明显，不要实施血透，可以增加腹透的量。高低钠序贯透析方法 ：患者透析开始前0.5h，应用钠浓度为135mmol/L的透析液透析，30min后应用钠浓度为140～160mmol/L的高钠透析2.5～3小时，于透析结束前1～1.3h改回与起始相同的钠浓度透析。用高低钠序贯透析在预防低血压的同时还可使患者的食欲得到改善、体力增加，解除了透析后的乏力感和全身不适症状，还可预防透析中患者因除水过多而引起的抽搐。表现为急性肾炎综合症：链球后GN 系膜毛细血管型 局灶节段硬化 系膜增殖性 病毒性、过敏性利尿剂：CCr＞25ml/min噻嗪类＜25ml/min小量速尿ANCA相关肾：继发→SLE 紫癜 流行性出血热 重症肝炎 重症骨髓瘤（浆细胞＞10%）使用白蛋白扩容利尿4大弊端1.48小时之内全部漏出 2.血液制品传播血液疾病 3.漏出蛋白损伤肾小管，进一步造成肾脏损伤4.增加心衰的危险低补体血症见于：急性链球菌感染后肾小球肾炎（起病8周内），急性细菌性心内膜炎引起的肾损害，狼疮性肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎主要是II型，原发性冷球蛋白血症肾损害。急性肾炎综合征肾活检指正：少尿一周，肾小球滤过率进行性下降，病情一到两个月无全面好转，出现肾病综合征，补体c3持续不回复。无法用血液稀释解释的贫血。病理免疫荧光检查IgG,C3沿肾小球毛细血管袢线条样沉积者见于：I型RPGN和DN。病理是寡免疫复合物的为ANCA相关性肾炎，MCD肾脏病理表现为增殖性改变者如MSPGN,MPGN尿液检查有大量的红细胞，而非增殖性病变者如MCD,MN尿液检查无或少量红细胞。透析中低血压的防治主要还是针对发生低血压诱因进行处理。1　避免或防止脱水过快过多　避免基础体重以下的脱水。　　当透析患者体重接近干体重时,减慢脱水速度。　　如患者需要，脱水量较大时，可试行序贯透析：先行单纯性超滤,然后进行透析。序贯透析时血浆渗透浓度下降较HD少而缓慢,对血流动力学影响较小。2 　透析液的钠浓度及超滤量设定先多后少,使用在线的血容量监测。调节透析液钠浓度为斜线155～135mmol/L,同时在不同时段采取超滤量先多后少的原则,在透析开始阶段采用较高超滤率,此时血容量足,加之维持血液渗透压的物质较多,毛细血管再充盈率高。可以保证超在透析中调节超滤率和调节透析液钠离子浓度两者结合,能更好地适合调整不同时段的超滤率,确保有效血容量,有望减少低血压的发生。3 　透析液温度的设定和透析中的进食。　　将透析液温度由37调至35～36，可使基础代谢率和氧消耗降低，心率加快，防止血管扩张,外周阻力增加,心肌收缩力增强,可防止低血压的发生。但对低温不耐受者,如发冷、寒颤、血管痛、肌肉痉挛等不能使用。　　　　　透析中避免进食可以防治血容量因为进食向胃肠道的分布从而减少低血压的发生。4　 在透析过程中合理使用降血压药。尿毒症患者对血管紧张素反应和醛固酮升压效应减弱,使药物在体内半衰期延长。透析过程中出现高血压应慎用降压药，并密切观察患者的血压。容量依赖型高血压病患者,透析前不要服用降压药。5 　生物相容性好的透析膜和氧疗。因生物相容性差的透析膜可以激活补体,而补体激活后会产生过敏性毒性物质,对心血管功能产生不良影响, 诱发低血压。　　而吸氧却有助于改善心肌功能、减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放；6 　营养不良、低蛋白血症、贫血者的充分纠正。7 　高龄患者或有心血管病变或全身状态不良者可选用低效率,透析面积小的透析器,血路容量小,血流量应适当降低，短时、多次透析。8 　低钙透析液使透析中低血压的发生有一定的增加,因使用钙离子1.25mmol/ L的透析液时,平均动脉压及心脏指数降低,而提高透析液钙离子浓度则可以减少低血压的发生。9 　选择性外周α1受体激动剂和肉碱补充?　　选择性外周α1 受体激动剂已有文献证实对于外周血管阻力依赖型低血压有较好的防治作用，另选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林）也以已证明能改善神经心源性晕厥及迟发性自主性低血压。根据患者具体情况还可斟酌选用左旋卡尼汀(L - 肉碱)以及如盐