急诊循环功能监测年会.ppt

急诊重症病人的循 环 监 测 北京协和医院急诊科 王仲 Wangzhong523@　 病例 女性，37岁 异位ACTH瘤术后11天 转病房后出现“喘憋”，不能平卧 血压低、心率160bpm 尿少 诊断？ 处理？ 病例2 男性，53岁 6年前心肌梗死病史 大便后突然出现“喘憋”，不能平卧 血压低，心率148bpm 尿少 诊断？ 治疗？ 病例3 女性，56岁 尿毒症5年，透析治疗，近来因故透析不规律 突然出现“喘憋”，不能平卧 血压低，心率130bpm 无尿 诊断？ 治疗？ 他们是“心衰”吗？ “憋气” 心率快 尿少 水肿 急诊科的鉴别手段 临床判断 胸片 试验性治疗 常用监测 BP、HR、SpO2、T、CVP 利：概貌，一般够 BP=CO×TPR CVP多因素决定：心、BV、大静脉张力 SpO2取决于呼吸与循环 CHF的临床诊断 面色灰、神情焦虑、BP高 脉搏时强时弱、心率快 CXR心界大、心尖搏动点移位 二尖瓣与主动脉瓣区S3,S4 肺底细罗音或哮鸣音 颈静脉扩张、肝大、肝颈回流 外周水肿、腹水 心脏衰弱的表现，低EF 临床症状诊断: 90%特异性, 但敏感性仅10-30% 休克的临床诊断 BP低、HR快 皮肤花斑 病史 早期诊断困难 复杂休克 低BV性合并心源性 感染性合并低BV，再合并心源性，等 为什么会“喘憋”，不能平卧 肺弥散功能障碍 急性肺水肿 重症肺炎 ARDS 心功能不全 通气血流比例失调 急性肺栓塞 肺不张 其他 严重贫血 休克 确定可能的原因的手段 ——循环监测 水负荷试验 方法 简单 迅速判断 有加重心衰的危险 需密切临床观察 中心静脉压 判断前负荷及心功能 简单易行 肘静脉压 中心静脉压 不同部位的压力判断有差异 呼吸机的影响 超声 方法： 经食道超声 超声心动 超声心输出量测定（USCOM） 无创 准确 间断性 无法实施随时测量 超声(尤PE)作为循环监测的补充 容量：原理（双平面）V=4/3 abc 测定和计算 LVEDVI 50~90 ml/M2 (成人) LVESVI 14~34 ml/M2 SVI 40~50 ml/M2 EF=SV/LVEDV 0.53~0.79 流速波形: 测定和计算PAP 室壁运动、瓣膜功能 阻抗法体外监测技术 无创 实时监测 不受条件限制 准确性上有争议 阻抗法血流动力学监测 胸电生物阻抗技术 组织各有不同导电特性，其中血液导电性最好 电信号传导在胸腔走捷径—充满血液的主动脉 体表电极片发与测电信号，以阻抗变化换算容量与CO 再依据辅助测量和计算其它血液动力学参数 临床应用：颈、胸部两侧各贴一对电极 优缺点 体表因素、换算 连续、无创、简便、价廉 阻抗法监测的参数 SV、HR 、TPR VI心缩速度指数、LVET左室射血时间 CO、STR收缩率、心室作功 BP 测或算 Swan-Ganz导管 实时测量 多项参数综合分析 公认的“心脏功能和循环监测的可靠指标” 操作复杂 需要在X-线下或压力监测下放置导管 导管经过心腔 价格较高 Fick’s法测CO （CaO2-CvO2）×CO =（FiO2-FeO2）×MV （FiO2- FeO2）×MV CO= CaO2-CvO2 金标准，麻烦 也有用CO2的 SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管（PAC） 漂浮导管 在导管头端测温从而（热稀释法）测心输出量（CO） 经漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP） 血流动力学监测 CO 加PAP、CVP、WP 再加BP和HR Ω定律 F = P/R TPR（I）、PVR（I）、SV（I）、 LVSWI、RVSWI 血流动力学计算 MBP=DBP+（SBP-DBP）/3 SV = CO /HR TPR = 79.9×（MBP-CVP）/CO PVR = 79.9×（MPAP-PAWP）/CO LVSW = 0.0136×1.05×SV×(MBP-CVP) RVSW = 0.0136×1.05×SV×(MBP-CVP) 体表面积（BSA）:查表 计算 BSA=0.007184×H0.725×W0.425 (H cm, W kg) 指数：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR/BSA, PVRI=PVR/BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA Picco技术 在欧洲使用普遍 也被认为是对心脏和循环监测的重要指标 需要插中心静脉和动脉导管 除可以监测（计算）常用的循环监