肺动脉栓塞的治疗【潘德锋】汇.pptVIP

肺动脉栓塞的治疗 江苏省徐州医学院附属医院心内科 潘德锋 定 义 肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环障碍的临床病理生理综合征。 肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生在较大栓子阻塞肺动脉24~48小时，支配病灶的支气管动脉同时受损的情况下。 肺栓塞中发生肺梗死者不足10%。 分 类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组） 大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或2个以上肺叶者，或栓塞少于2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压≤90mmHg或血压下降≥40 mmHg持续50分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。 非大块肺栓塞：不属于上述情况。 次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。 治 疗 特点： 临床医师常遇到并需及时处理的急症之一 正确治疗者病死率为8%左右 治疗不当者病死率高达25%~30% 治疗目的： 渡过危急期 缩小或消除血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发 治 疗 方 法 一般治疗及支持治疗 药物治疗 介入治疗 外科治疗 一 般 治 疗 收入监护病房，监测生命体征及血气分析 绝对卧床 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg~1.0mg静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。 支持治疗 （呼吸及循环） 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90 mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。 心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等药物。 药 物 治 疗 溶栓治疗 抗凝治疗 溶 栓 治 疗 优点： 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善 提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞的患者，结果尚不明确 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率 溶栓时间窗： 症状发作后2周内，2周以上者也可能有效 溶栓治疗的指征及原则 指征： 大块肺栓塞超过2个肺叶血管 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗 原则： 如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。 既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。 溶栓禁忌证 绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血 相对禁忌证: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内） 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg） 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病 溶 栓 方 案 美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注 尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继2200U/kg/h维持12小时静脉滴注 rt-PA 50~100mg/2h，持续静脉滴注 国内常用的溶栓方案： 尿激酶2万IU/kg 2小时静脉滴注 rt-PA 50~100mg 2小时静脉滴注 溶栓治疗注意事项 监测： 治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能 密切监测病人有无出血表现 ?如有穿刺部位的出血，可压迫止血 ?严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 ?出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或 外科联系，决定治疗。 并发症及副作用： 出血：血管穿刺部位出血，颅内出血（1~9%） 其他：发热、过敏、低血压、恶心、呕吐、肌痛及头痛，主要发生于用SK溶栓。 抗凝治疗 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血常规，明确是否存在禁忌症 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 ?对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月 ?对于第一次发