膀胱的神经支配和神经原性膀胱汇.ppt

膀胱的神经支配和神经源性膀胱 胡铭 排尿相关的肌肉 与排尿相关的肌肉有平滑肌和随意肌。包括逼尿肌、尿道外括约肌、腹肌及膈肌。 排尿相关的肌肉 膀胱逼尿肌是由交织的平滑肌纤维组成，在接近膀胱颈时排列成三层：内层纵肌、中层环肌和外层纵肌。男性膀胱颈部的平滑肌形成尿道内括约肌，与前列腺包膜相连续。女性无尿道内括约肌，自膀胱颈部起有一层较薄的平滑肌包绕着整个女性尿道直到尿道口。男性尿道也有一薄层平滑肌来自逼尿肌的内层纵肌。 排尿相关的肌肉 尿道外括约肌：由横纹肌组成。在男性位于前列腺尿道的远侧部分和膜部尿道的周围；在女性主要位于尿道的中三分之一周围。此外，提肛肌对尿道亦具有括约肌的作用。 膈肌和腹肌具有辅助作用，能增加膀胱内压以加速尿液的排出。但正常人没有膈肌和腹肌的协助亦能正常排尿。 膀胱的神经支配 膀胱的神经支配包括交感神经、副交感神经和躯体运动神经。 副交感神经支配 膀胱的肌肉主要由副交感神经支配，起源于骶髓（S2，S3，S4）的盆腔内脏神经，终止于膀胱壁内的神经节和内括约肌。刺激副交感神经引起逼尿肌收缩和内括约肌松弛，使膀胱排空。 交感神经支配 支配膀胱的交感神经纤维起源于腰髓的侧角细胞（T12，L1-2），穿过交感干下段，经下内脏神经到达肠系膜上神经节，然后经过腹下上丛将交感神经冲动传导至膀胱壁（肌层）和内括约肌（平滑肌）。 外括约肌的神经支配 外括约肌由横纹肌构成，受随意运动支配，其躯体运动纤维起源于骶髓（S2-S4）的前角运动神经元，伴随阴部神经至外括约肌，受随意控制。 感觉神经支配 传入纤维的冲动来自膀胱壁内感受张力刺激的痛觉感受器和本体觉感受器。随着膀胱充盈度的增加，经过骶段（S2-S4）和盆腔内脏神经的反射，膀胱肌和内括约肌的张力冲动不断增强，膀胱充盈度和膀胱壁张力的不断增加可被意识感知，部分冲动经后索向中枢传导至蓝斑附近的桥脑网状结构内的逼尿肌中枢，并进一步传导至大脑内侧的旁中央小叶和其他脑皮质区。 膀胱正常功能 包括抑制性储存尿液和定期性完全排尿。 抑制性贮存尿液的实现 膀胱抑制排尿是通过膀胱内外括约肌的兴奋（在女性主要通过盆底肌的作用）和逼尿肌的抑制来实现的 起源于T11-T12的交感传出纤维激活内括约肌的a-受体，并可能抑制膀胱逼尿肌。 膀胱外括约肌为横纹肌，它与盆底肌一样受阴部神经（S2-S4）传出纤维的躯体运动神经支配。 骶髓躯体运动神经元发出的冲动激活外括约肌，引起膀胱充盈增加和对膀胱壁压力的上升，使逼尿肌反射性收缩，同时腰骶交感神经元发出的冲动使内括约肌收缩和逼尿肌松弛。 正常排尿 引发膀胱排空的最重要刺激是对膀胱壁的牵张刺激，经内脏感觉性传入纤维反射性引起尿意，并受高级神经中枢活动的影响引起膀胱逼尿肌的收缩。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔神经的副交感纤维支配，随意性调节腹压、膀胱内括约肌、外括约肌同步松弛协助膀胱排空。 排尿 脊髓上水平调节膀胱排空是桥脑排尿中枢，其传出纤维与内侧和外侧网状脊髓束伴行，排尿中枢发出的冲动可使内括约肌和外括约肌协调松弛、逼尿肌收缩。桥脑排尿中枢受来自额叶皮质、扣带回、旁中央小叶和基底节的高级传入冲动抑制。 膀胱功能障碍 膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等 支配膀胱的结构受损－－神经源性膀胱 神经源性膀胱 无抑制性神经源性膀胱 反射性神经源性膀胱 自主性神经源性膀胱 无张力性神经源性膀胱 运动麻痹性膀胱 无抑制性神经源性膀胱 病变部位：不完全上单位病变 发病机制：皮层和椎体束病变使抑制减弱 临床表现：尿频、尿急和尿失禁 反射性神经源性膀胱 病变部位：完全性上单位病变 发病机制：骶髓以上的横贯性损害，尿便靠骶髓中枢反射活动控制 临床表现：可间歇性不自主排尿，不能自行控制，表现为自动膀胱 自主性神经源性膀胱 病变部位：骶髓排尿中枢下单位病变。 发病机制：膀胱完全脱离感觉、运动神经支配，而成为自主器官。 临床表现：尿不能完全排空，咳嗽或屏气时可出现压力性尿失禁。 无张力性神经源性膀胱 病变部位：传入感觉神经麻痹 发病机制：见于骶髓后根和脊髓后索病变，也见于昏迷、脊髓休克期 表现：无尿意、严重尿潴留，可有充盈性尿失禁。 运动麻痹性膀胱 病变部位：传出运动神经麻痹 发病机制：见于骶神经前根病变，脊髓灰质炎和多发性神经炎。 表现：有尿意，逼尿肌无力造成尿潴留，也可有充盈性尿失禁。 * *