27胸壁胸膜疾病2003.pptVIP

术后第一天 * 准备拔胸管前复查胸片 * 伤口红肿溢脓，低热，部分敞开引流 * * 引流不畅，病情反复，颈部吻合口坏死，瘘 * 18日患者病情加重，抱病重，进监护室，扩大切口，彻底敞开清洗引流 * 病情逐渐好转稳定，当日行空肠造瘘术。 * 颈部吻合口愈合，病情进一步好转 * 伤口完全愈合，活动自如，8月27日痊愈出院 * 对症治疗 止痛药 抗炎 短期小量激素 手术治疗 症状较重或不能排除肿瘤 切除肿大的肋软骨 脓胸--胸膜腔化脓性感染 病原--化脓性 结核性 其他（特异病原）(肺炎球菌/链球菌,金葡菌) 病程--急性 慢性 范围--全脓胸 局部脓胸（包裹性脓胸） 幼儿 年老体弱者多见 肺部感染 胸部外伤 感染灶扩散（纵隔 膈下 化脓性心包炎） 血液感染（败血症 脓毒血症） 医源性（手术 穿刺等） 致病菌进入胸膜腔的途径 直接侵入 (外伤/医源性) 淋巴途径 (脓肿/心包炎) 血源性播散 (败血症/脓毒血症) 胸液稀薄 量大 浆液性 胸膜仅肿胀 胸液为脓性 纤维蛋白沉着 壁层胸膜增厚 脓液稠 少 胸膜显著增厚 纤维板形成 急 性 脓 胸 慢性脓胸 肺内感染 胸部创伤 胸部手术并发症：胸膜腔污染、血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘 邻近感染的播散：膈下脓肿、纵隔脓肿、肝脓肿、胸壁脓肿 血源感染：败血症、脓毒血症 脓气胸 呼吸功能障碍全身中毒症状 渗液积聚 肺脏萎陷 纵隔移向对侧 大量毒素吸收 纤维蛋白覆盖 束缚肺脏 胸廓内陷 进一步影响呼吸功能 主要临床症状 急性感染和呼吸机能障碍 高烧 脉速 胸痛 咳嗽 咳痰 呼吸困难 严重者有紫绀/休克 查体: 肋间隙饱满 语颤减弱 叩诊浊音 患侧呼吸运动及呼吸音减弱 实验室检查 白细胞计数增加 胸片可见 胸腔均匀密度增高 少量积液—肋膈角变钝 中量积液—S形内低外高弧形密高影(Ellis线) 大量积液—大片致密影 胸腔穿刺抽出脓液可确诊(超声定位) 培养及药敏试验 脓胸是继发病变，预防是重点，主要是及时和妥善处理原发病 治疗原则：控制感染、排尽积脓、促进肺复张、闭合胸膜腔及营养支持 敏感有效的抗菌素 早期可穿刺抽液, 腐败性感染必须引流 持续通畅的引流 高维生素\高蛋白营养支持 早期扩清术--多房脓胸 胸腔镜 急性脓胸演变而来 原因 引流措施不及时 异物存留 合并支气管或食管瘘 特原性感染，如结核、真菌或寄生虫 合并邻近组织感染，如膈下脓肿、肋骨骨髓炎 急性脓胸病史 长期感染及消耗 全身中毒症状 慢性消耗病容 胸廓畸形 影响呼吸循环功能 纵隔/气管偏向患侧 呼吸音减弱 叩诊浊音 胸片 脏/壁层胸膜明显增厚 大片致密影 诊断多无困难 未曾诊治过的, 应行穿刺并培养 有瘘道形成者应行造影 加强营养支持 去除病因 闭合脓腔 促进肺复张 恢复肺功能 调整引流---保持通畅有效 时机成熟---开放引流 开放引流时机 脓液变粘稠 粘连形成 纵隔固定 拔管时机 脓腔容积小于10毫升 拔除引流管，瘘道自行愈合 一般须1-2月 手术治疗 胸膜纤维板剥除术(理想术式) 胸廓成形术 病程长，有肺纤维化、活动性结核或支气管胸膜瘘者。切除肋骨胸膜壁层和纤维板，使胸壁组织塌陷，填闭脓胸腔 胸膜肺切除术 适于伴有肺内病变患者，如肺脓肿、支气管扩张、严重肺结核或支气管瘘 复杂 危险 应慎重 常为肺结核的并发症 多发生于结核空洞穿破、结核性胸膜炎等 其特殊性 单纯结核性脓胸，采用胸腔穿刺术，忌用胸腔闭式或开放引流，以防混合感染。 结核脓胸若继发感染两周内不能控制，宜胸腔闭式引流，引流