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1
2014-15香港傑出青年義工計劃
主辦機構 社會福利署推廣義工服務督導委員會
協辦機構 香港傑出青年義工協會
參選表格
參選人請先自行填寫參選表格，再由推薦人加簽。
請貼上彩色
請貼上彩色
近照1張
約40毫米(闊)X
50亳米(高)
參選組別：
?
組別一 (16-19歲)
?
組別二 (20-24歲)
1.
參選人資料：
姓名：(以身份證記錄為準)
(中文)
(英文)
香港身份證號碼：
性別：
?
男
?
女
出生日期：(日/月/年)
年齡：
聯絡地址：
(中文)
(英文)
電話：
電郵：
(必須以正階填寫)
最高教育程度及學科：
(最高教育程度)
(學科)
頒發機構/學校名稱：
?
在學
現在就讀/學校名稱：
現在就讀年級及學科：
(現在就讀年級)
(學科)
?
在職
現在職業：
任職機構名稱：
?
待業
2.
參選人義務工作資歷
義工服務年資：
五年內總服務時數：(包括策劃、直接服務及檢討所用時數)
?
3-4年
?
180 – 249小時
?
5-9年
?
250 – 499小時
?
10年或以上
?
500 – 999小時
?
1000小時或以上
3.
曾參加社會服務的活動 (請依時序從近至遠列舉，以10項為限)
日期/
期間
服務
名稱
服務性質
及形式
服務時數#
服務對象
主辦機構
參與程度*
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
# 包括策劃、直接服務及檢討所用時數
* 參與程度：1)發起 2)策劃組織 3)協助籌備 4)負責執行 (可圈多項)
4.
曾策劃組織的義務工作計劃：(請依年份，列舉最有代表性的3個計劃)
1.
計劃名稱：
服務日期：
服務持續期：
服務對象：
受惠人數：
由參選人領導及與參選人合作的義工人數：
服務目的：
服務內容簡介:
2.
計劃名稱：
服務日期：
服務持續期：
服務對象：
受惠人數：
由參選人領導及與參選人合作的義工人數：
服務目的：
服務內容簡介:
3.
計劃名稱：
服務日期：
服務持續期：
服務對象：
受惠人數：
由參選人領導及與參選人合作的義工人數：
服務目的：
服務內容簡介:
5.
語言能力：
?
英語
?
廣東話
?
普通話
?
其他
(請註明)
6.
其他專長：
(請註明)
7.
參與義務工作的體驗：(請用500字以內的中文表述)
8.
曾獲嘉許或獎勵的個人/團體義工服務獎項：
(請列出最有代表性的獎項, 以5項為限)
獲授年份
獎勵/嘉許
(請註明屬個人或團體獎項)
頒發機構
9.
曾參與的外地交流活動：(請列舉不多於5項)
日期
主辦機構
交流目的地
參選人暫時無須呈交上述所申報的資料/資歷的證明文件，待獲選後才呈交各項證明文件正本及副本以作核實及紀錄，如主辦機構發現獲選人所申報的資料/資歷與相關證明文件不符，獲選人的資格將被取消。
本人聲明上述資料確實無訛，並已細閱及願意遵從主辦機構所訂的參選章則，並無異議。
參選人簽署：
日期：
10.
推薦人評語：(請用400字以內的中文或英文表述。)
11.
推薦人資料：
姓名：
(先生/女士)
機構名稱：
職位：
機構地址：
聯絡電話：
傳真號碼：
電郵：
(必須以正階填寫)
本人/機構推薦上述義工參選2014-15香港傑出青年義工計劃。
推薦人簽署：
機構蓋印：
日期：
備註:
請在?位置，加上?號。
如篇幅不夠，可另加附頁填寫。
填妥表格後請連同一份副本於2014年5月22日前寄交:
香港灣仔軒尼詩道130號修頓中心22樓2205室
社會福利署義務工作統籌課
「2014-15香港傑出青年義工計劃」
參選人在此報名表格所填的個人資料，只會被用作處理有關參加是次計劃之用。根據「個人資料(私隱)條例」，參選人有權獲得及更改已遞交的個人資料，及獲取表格副本。
參選人所提供的個人資料只供主辦機構核實參選人身份及聯絡用途，而這些資料會在評選結果公佈後六個月內銷毀。
2014-15 香港傑出青年義工計劃
家長同意書
(18歲以下申請人必須將本家長同意書連同申請表一併寄回)
本人 (家長/監護人姓名) 為 (參選人姓名)
*父親/母親/監護人，現同意 (參選人姓名)參與上述計劃。
家長/監護人簽署：
家長/監護人姓名：
身份證號碼：
聯絡電話：
日期：
*請刪去不適用者
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