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外科病理诊断与临床 深圳市第二人民医院 病理科 温 文 病理学是用自然科学的方法研究疾病的形态结构、代谢和功能等方面的改变，从而揭示疾病的病因、发病机制和转归的医学基础。目的是认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，为疾病的诊治和预防提供理论基础。在临床医学实践中，病理学又是诊断疾病的最重要的方法之一，因此病理学也属于临床医学。而对于医学生，病理学又是连接基础医学与临床医学的桥梁。 传统上，病理学称为病理解剖学，侧重从形态上观察和研究疾病、并联系代谢和功能的变化，以形态学改变为基础，进一步研究疾病的病因、发病机制以及病变与临床表现的关系。而病理生理学则侧重功能和代谢方面的改变，二者有互补关系，因此在学科上合称病理学和病理生理学。 在临床医疗实践中，组织病理学诊断是诊断疾病的最可靠方法之一，并不断深入到治疗领域，如分子靶向治疗、个体化治疗等。细胞学检查在发现早期肿瘤等方面有重要的作用。尸体解剖检查则可对去世患者所患疾病及高效率作出解答，是提高临床诊断、总结诊治经验和提高医疗水平的重要方法，同时，在鉴定新发生疾病方面也起重要作用。 一．外科病理学概况 机体在患病时，除发生机能、代谢障碍外，尚在相应器官、组织表现一定的形态结构改变即病理变化。从患者活体采取病变组织，包括手术切除肿块，切取的小块组织，以及穿刺、搔括组织，进行病理诊断，称活体组织检查，也就是我们通常所说的活检。 探讨这方面的实践理论研究的病理学即称外科病理学。又因为活检工作不仅限于外科，它面对临床各科，故又称之为诊断病理学。诊断病理学不仅包括对各种活体标本的诊断，它还包括细胞学，也包括对尸检的诊断。诊断病理学是病理学的一个大分支，是为病人医疗中不可缺少的重要组成部分。 病理学作为一门科学是18世纪70年代开始的，柏林大学的Carl 首先提出将活检作为外科手术的一种必要的诊断方法，1889年 基尔的外科学教授和军队外科医师在德国外科强调以怀疑恶性肿瘤需要广泛致残手术的病例，术前必须确立镜下诊断。 二．外科病理学的任务 三．病史的重要性 一、了解问题的性质：有些国家的外科病理学报告第一个部分即为病史，包括病理医生在口述大体标本描写时已知的必要临床资料，如病人的性别、年龄、症状、手术所见和手术方式，如果患者从前作过活检也一并列出，因为无论多么简短它都能使阅读报告的人，无论是临床还是病理医生立即了解问题的性质。 国外许多诊断病理学专家对没有病史的病理标本一概不予于诊断！（诊断病理学北京人民卫生出版社1994，1） 因此请大家象请其他科医生会诊那样，向病理医生提供必要的病史、手术所见、B超、CT、X线、内窥镜、核磁共振及特殊的化验检查结果，快速病理诊断时特殊病例还应当提供手术所见，以使我们更好地为大家服务，否则就很难得到大家所期待的优质服务了。 临床医师和外科医师应该知道镜下诊断是一个主观的评论，只有当病理医师全面掌握了必要的临床资料，手术所见以及手术种类时，镜下诊断才具有完整的意义。 当然，典型的病变不需要临床病史就能作出诊断，但大多数情况下病理医生在作出诊断前需要参考病史。因相似形态的肿瘤，发生在不同部位、不同年龄等可能作出不同的诊断。 病理学检查申请单最好由熟悉这个病例的医生亲自填写，对于打算作冷冻切片的病例，手术前天外科医生和病理医生通话可能促成手术当日冷冻切片的完成（阿克曼外科病理学第八版2）。 四．临床医生对病理了解的重要性 就其本质而言，外科病理学依赖于了解这一专业潜能和局限性的临床医师和外科医师的介入。 病理医生眼中的外科医生 一个好的外科医生不仅要有熟练的技术，更要有良好的判断能力并关心病人的健康。对于疾病的病理学具有明确见解和清楚的概念的外科医生，就是一个具有良好判断能力的外科医生。 五． 组织学诊断的局限性 病理医生也是人，与其他专业医生一样，他们也会出现错误，也会受主 观臆断的影响，在临床医生之间流传只 要把一小块病人的组织或小团细胞 交给病理医生，病理医生就有能力在报告中作出绝对正确的诊断。 如病理科医生也持有同样的观点，那就将对人类造成很大的危险。 病理组织的形态改变是千变万化的，即使同一病变也往往可有各种各样的组织形态类型，有的形态结构相似的肿瘤并非同一组织发生，而同一类型肿瘤形态结构并非相似，甚至形态结构似恶性肿瘤的，其本质却为良性，因而给病理诊断造成困难。有些送检材料较局限，或很小，或病变不典型，那就更难