困难气道处理相关问题 2012麻醉年会会议资料.pdfVIP

困难气道处理相关问题 云南省第二人民医院 昆明医科大学附属第四医院 麻醉一科卜林明 自上世纪四十年代初Miller和Macintosh先后设计出直型/弯型喉镜片以来， 气管内插管全身麻醉发生了革命性变化，全身麻醉更成为了“无所不在、无所不 有”的麻醉方法之一。但气管插管困难在相当长的一段时间内未受重视，直到1993 年ASA困难气道处理指南出台后，才逐渐引起临床麻醉医生的重视。目前，除麻 醉医生外，急诊、ICU、呼吸等科室的医生及相关厂家对此问题也非常重视，可以 说，解决困难气道的器械和方法如雨后春笋般涌现出。然而，临床医生（包括在 部分低年资麻醉医生）正确处理困难气道的能力仍然有待提高，对麻醉中发生困 难气道必须保持清醒的认识和高度的重视。才可能早期识别，充分准备，选择操 作者最熟悉和最安全的方法处理困难气道，从而最大限度地避免和减少意外困难 气管插管对患者的伤害，防止发生患者死亡严重事件出现。 一、困难气道的定义 1.困难面罩通气： 是否要考虑通气困难的程度：部分/中度通气困难、完全不能/严重通气困难？ 2.困难气管插管 使用常规喉镜多次仍不能看见声带致插管失败，甚至更换镜片或操作者仍无 法完成气管插管。 是否要考虑操作人员的能力？ 二、如何预测？ 常从以下六方面进行预测，可以用（Sonsmm孩子们的妈妈“马武华”）来帮 助记忆。 1.术前访视（See） 术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及 颈部肿物、颈部术后血肿、产妇、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状， 提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解既往有无插 管困难史(非常重要)，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要 的临床意义。 2.张口度(Open) 张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm（两 指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。 3.颈的伸展度(Neck extension) 正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低 20％，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人 往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性 C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后 仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。Ⅰ级：正常可以伸 展35°；Ⅱ级：35°～25°；Ⅲ级：25°～15°； Ⅳ级：低于15°。 4.下颌间隙的评估（Measure） 让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平 长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难， 其中甲颏距离的测量更为简单、实用。 5.Mallampanti试验 最常用也是最实用的方法。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大， 让舌尽量外伸。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭； 二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅 可见硬腭。三、四级情况可能出现插管困难。 6.See 声门和会厌 如果通过前面的评估还没有把握，在表麻和镇静的情况下，有直接喉镜直接 暴露喉部结构，是麻醉诱导前一种十分有效的方法。 Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合； Ⅱ级：声门部分暴露，可见声门后联合； Ⅲ级：不能暴露声门，能看见会厌； Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。 Ⅲ级和Ⅳ级均属于困难气道，Ⅳ级不能选择快诱导插管。 安全原则：到目前为止，除张口度过小无法完成气管困难插管具有阳性价值 外，其余均不能精确地预测出肯定会或肯定不会发生困难气道。 ⑴ 有一项预测异常都应当做困难气道准备； ⑵ 任何似是而非的都应当做困难气道准备（个人观点：任何时候、特别是年 轻医生单独值班，必须做好处理困难气道的准备）。 三、困难气道气管插管的准备及处理 一般情况下，预测可能发生困难气道者，应做好以下两方面的工作：病人的 准备和麻醉准备（人员及设备）。 （一）困难气管插管的准备及处理 首先考虑非手术方式处理：包括各种类型可视喉镜、光棒、插管探条及纤维 气管插管镜等； 其次考虑旋转