普通导管单肺通气行小儿肺囊腺瘤样畸形手术麻醉1例.pdfVIP

温州医科大学硕士学位论文 l病例介绍 患儿，男，5岁(2010．1．18)，体重17kg，既往体弱，经常感冒。因“发热 5天”入院。患儿5天前无明显诱因下出现发热，体温波动于38--一39摄氏度， 伴咳嗽、咯痰。查体：体温37．7摄氏度，脉率106次／分，无低氧表现，发育可。 胸廓对称，气管居中，’呼吸平顺，鼻翼扇动(．)，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音 低，未闻及干湿罗音、哮鸣音。无下肢水肿，无颈静脉怒张。胸部CT示：左肺 上叶囊腺瘤样畸形伴感染首先考虑；两下肺轻度感染(见图1)。初步诊断“左 肺囊肿伴感染，肺部感染”。拟在全麻下实施左肺上叶切除术。 图1．术前CT检查：左肺上叶可见多个囊样透亮影，囊壁可见气液平面 100％，心率 患儿安静推入手术室。入室后监护示脉搏氧饱和度(Sp02) 100次／分，无创血压108／72mmHg，呼吸频率24次／分。采用潮气量法给予面罩 吸入8％七氟烷+50％氧气麻醉诱导。患儿入睡后，建立外周静脉通道。静脉分次 诱导，待肌松起效后，选用F4．5普通型气管导管行右支气管内插管。从技术上 而言，因解剖原因，普通气管导管插入左侧主支气管是不太容易的，而右主支气 管插管后常易发生右肺上叶阻塞【l】。右主气管内插管具体操作方法为：将气管导 管于正中位置插入至总气管，依据导管的自然弧度向右偏转，置入足够深度或遇 有阻力后停止置入。听诊法判断右肺及右上肺叶通气通气良好，左肺无通气。随 后固定气管导管，注意无需太牢固，以满足术中退管需求。气管插管后接麻醉机 行控制呼吸。麻醉过程中实施d,JL单肺通气肺保护策略。术中通气模式采用压力 通气模式(PCV)，采用较小的潮气量和合适的呼吸末正压通气。参数设置为： 压力设置18--一22 cmH20，平台压25 cmH20，实测潮气量约5-6ml／kg，峰压35 调节，PEEP：5-10 100％，心率95次／分， cmH20。诱导后心电监护示：Sp02 4 万方数据 温州医科大学硕士学位论文 无创血压89／68 mmHg，EtC0233一37mmHg。术中吸入七氟烷维持麻醉，按需 追加芬太尼。摆右侧卧位时注意避免导管位置偏移、脱出，摆好体位后再次听诊 两肺，判断导管位置。术中需准备两个吸引器(外科医生手术台上使用一个，麻 醉医生需要一个)。同时给予复合肋问神经阻滞。罗哌卡因具有起效快、作用时 间长、心脏毒性低等优点，适合用于肋间神经阻滞。有研究证实[2】，成人B超下 肋间神经阻滞的最佳浓度与剂量为0．5％罗哌卡因，每个节段3ml。本例患儿肋 问神经阻滞采用0．15％罗哌卡因+0．4％利多卡因，每节段2ml。 手术取左胸后外侧切口经第五肋间进胸，见少量胸水，左肺上叶囊肿约5cm X6cm大小，边界不清，部分肺不张，肺门粘连明显，肺裂分裂不全(见图2)， 左肺下叶组织结构基本正常。予行左肺上叶切除术。分段结扎切开分离不全之肺 裂，游离出上叶肺动脉，予结扎切断，近心端双重结扎，游离上叶肺静脉，同样 方法予处理，游离肺门粘连组织，解剖出上叶支气管，随后在距分叉约2mm处 结扎支气管，在其远端切断，移去病肺(见图3)，送病理检查。术中单肺通气 管理，Sp02维持92％左右，最低为87％，给予吸痰、手控呼吸、血管活性药物 后Sp02维持在92％94％。外科医生告知需鼓肺时，先置入吸痰管至气管导管， cmH20，见 边吸边退至总气管，吸出少量黏液。随后鼓肺，鼓肺压力为30～40 余肺膨胀良好(见图4