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中石油中心医院护理文件书写规范 第一章 基本要求 第一条 护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过护理评估、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。　 第二条 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第三条 护理文件书写内容应当客观、属实、连续、描述准确、记录及时、项目完整。病情描述重点突出、简明扼要、使用医学术语和规范的英文缩写符号，各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果。 第四条 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写应当使用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。体温、脉博、呼吸、 （2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔或温脉仪绘制。 ① 口腔温度以蓝点“● ”表示。 ② 腋下温度以蓝叉“×”表示。 ③ 直肠温度以蓝圈“○”表示。 ④ 相邻两次温度用蓝线相连。 ⑤ 高热采取降温措施半小时后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ⑥ 体温不升时，在35℃线处腋温画蓝叉 “×”（口温画蓝点“●”、直肠温画蓝圈“○”），并在其蓝叉（或蓝点“●”、蓝圈“○”）下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格，并与相邻温度相连。 ⑦ 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。 ⑧ 测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果请长假或其他原因离院，须由医师批准，护士方可在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“请假”或“外出” 字样，以后绘制的T、P不与先前的相连。 （3）“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ① 脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率以红线相连。相同两次脉搏或心率间可不连线。 ② 脉搏短绌时，相邻脉搏或心率之间用红线相连，在脉搏和心率两线之间用红色斜线填满。 ③ 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。 5.“呼吸”栏 （1）在“呼吸”栏相应时间内填写测得的病人呼吸次数, 用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 （2）应用机械通气的病人，记录时用“R”表示，记录在相应呼吸栏内。 6.“大便次数”栏 （1）记录病人前一日24小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。 （2）如无大便记“0”； 人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E” 符号表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”，0/E表示“灌肠后无大便排出”；1 2/E，其中：“1”表示“自行排便一次、“2”表示灌肠后又排便2次”。 7.“血压”栏 （1）为实际测得的病人血压，以“mmHg”表示，用红笔填写在血压格内。 （2）新入院病人常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次。特殊病例按医嘱要求执行。 （3）日测血压2次，将结果依次填写在相应血压格内；日测血压2次以上将测得结果记录在护理记录单中。 8.“总入量、总出量”栏 （1）记录病人前一日24小时的总入量/出量，以ml计算，用红笔填写。 （2）总入量包括进食量 、饮水量和液体输入量；总出量包括大便量、尿量、痰量、引流量及其它排出物的总量。 （3）每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，“12h 800”表示12小时内总入量共计800ml。 9.“引流量”栏 （1）记录病人前一日24小时的总引流量，以ml计算，用