2011年 医技科室综合质控实施细则.docVIP

温州市中医院 医技科室全面质量管理实施细则 根据《温州市中医院全面质量管理规划》精神，为进一步提高医疗质量、加强医技科室质量管理，经多次讨论制订出《医技科室全面质量管理实施细则》，由质管科和医务科每月组织人员对各医技科室进行质量评分，实行质量与奖金挂钩的管理形式。各科质控总分为100分，得分88—92分，不奖不扣，92分以上每增1分或88分以下每减1分，相应地奖或扣奖金总额2%。具体细则如下： 一、工作效率及（诊断）质量 放射科：（33分） 1、诊断符合率（8分） 1）X线、CT、MRI诊断报告与手术、病理符合率均≥94%。 2）发现1份不符合扣2分。 2、照片质量（8分） 1）X线、CT、MRI照片质量标准：1）位置正确，符合申请要求，对比度、清晰度较好；2）无污染划损，可制版；3）无错号，主要部位无重叠，无饰品遮盖；4）造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。 2）检查部位错误1例扣3分；发现1份不符合要求扣2分；3份以上不符合要求不得分。 3、技术质量（4分） 1）包括1）开展全身各部位摄影、床旁摄影；2）开展各类介入性诊断、治疗；3）X光片摄片甲片率≥90%，废片率≤3%。 2）缺1项扣1分；甲片率降低1%扣1分；废片率超过1%扣1分。 4、报告单质量（10分） 1）项目填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名；重要病变无遗漏。 2）发现1份1处不合格扣1分；1例遗漏重要病变扣3分。 5、预约及报告时间（3分） 1）X线普通平片平诊2小时内，急诊半小时内出口头报告，次日补写正规报告；肠、肾盂造影检查预约3天，次日出报告； CT预约2天、MRI预约4天，次日出报告。 2）发现1例1次不及时扣1分。 病理科：（45分） 1、病理切片质量（5分） 1）要求常规切片质量优良率≥90%；要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡切片≤4um，冷冻切片≤6um），附贴端正，组织平坦无皱褶，无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适当无气泡，编号规范、清楚。 2）制片质量未达标，每例扣1分；切片质量差，影响诊断者1例扣2分；编号错误扣3分。 2、病理诊断质量（18分） 1）手术标本病变解剖关系、形态特征记录准确，取材全面；镜检病变形态、特点、生物特征记录清楚；诊断准确，命名规范，不够诊断条件可不诊断或下可疑诊断；冰冻切片诊断要明确良性、恶性和交界性，难以确诊时要注明“待常规报告”；冰冻与常规诊断符合率≥90%；病理报告无遗漏重要的病变；细胞学检查常规开展并诊断正确。 2）发现1份1项不合格扣2分；冰冻与常规诊断不符合1例扣2分；病理报告遗漏重要的病变1例扣2分；细胞学诊断与常规病理检查不符合1例扣2分 3、病理报告文书质量（10分） 1）报告单填写齐全、字迹清楚、无错别字、无涂改、签全名；所有手术标本有病理所见描述。 2）发现1项不合格扣0.5分；手术标本1份不合格扣2分。 4、病理报告及时（8分） 1）从收到标本到出报告时间：一般活检4天，疑难病例、免疫组化病例4-6天，冰冻快速切片30分钟，宫颈涂片2个工作日。冰冻切片白天全日开放。 2）发现1份不及时扣2分。 5、免疫组化质量（4分） 1）要求开展10种以上特殊染色方法，应用免疫组化技术辅助诊断。切片完整，染色清晰，标记定位准确，无污染。 2）缺1种扣1分，发现不符合要求每种扣0.5分。 麻醉科：（30分） 麻醉效果优良率≥98%（4分） 1）病人有明显痛感，没有及时处理，或因麻醉原因直接造成手术困难，而又未及时解决，均为麻醉不满意。 2）访视病人或询问手术医师，发现1例麻醉不满意扣2分。 2、麻醉期间管理、诊断与处理准确率99%（5分） 查生命体征不稳和重大危重手术麻醉记录单。麻醉期间管理、诊断与处理不准确1例扣2分。 3、麻醉严重并发症发生率≤0.05%（2分） 是指由于麻醉引起的并发症，出现1例由于麻醉引起的并发症不得分。 4、非危重病人麻醉死亡率（2分） 1/万。非危重病人麻醉死亡出现1例此项不得分。 5、抢救插管及时（4分） 麻醉医师在岗在位，急会诊10分钟内赶到现场视为及时；凡发生1次不及时不得分。 6、及时开始麻醉（4分） 接台手术经三方核对后及时开始麻醉；发现1例未及时扣2分。 7、麻醉药品管理（5分） 1）麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺。 2）缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分。 7、室间质控评价（4分） 按照省质控中心要求,及时如实上报季报表,参加规定的室间质量评价项目。不符合要求扣2分。 检验科：（50分） 1、检测质量（10分） 由省临床检验中心年度实地考核。按省临