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医院出院病人调查表（2009版） 年 季 表 号：卫统4表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009] 号 组织机构代码□□□□□□□□-□ 有效期至：2011年 医院名称____________ _ 1.1 病案号___________________ 1.2 第____次住院 1.3 医疗付款方式□ 1城镇职工医保 2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险 5商业健康保险 6自费 9其他 1.4 性别(0未知的性别, 1男, 2女 9未说明的性别) □ 1.5 出生日期□□□□年□□月□□日 1.6年龄 □□□ 1.7 婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶 9其他) □ 1.8 职业代码 □□ 2.1 入院日期 □□□□年□□月□□日 2.2 入院科别代码 □□ 2.3 出院日期 □□□□年□□月□□日 2.4 出院科别代码 □□ 2.5 入院时情况(1危, 2急, 3一般)□ 2.6 入院后确诊日期 □□□□年□□月□□日 3.1 出院时主要诊断(填ICD—10编码) □□□□□□□ 3.2 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 9其他)□ 3.3 中医诊断(填TCD编码)：主病□□□□□□□， 主症□□□□□□□ 3.4 出院时其它诊断1(填ICD—10编码) □□□□□□□ 3.5 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 9其他)□ 3.6 出院时其它诊断2(填ICD—10编码) □□□□□□□ 3.7 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 9其他) □ 3.8 医院感染名称(填ICD—10编码) □□□□□□□ 3.9 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 9其他)□ 3.10 损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码V01-Y98) □□□□□□□ 4.1入院与出院诊断符合情况(0未做, 1符合, 2不符合, 3不肯定) □ 4.2术前与术后诊断符合情况(0未做, 1符合, 2不符合, 3不肯定) □ 4.3临床与病理诊断符合情况(0未做, 1符合, 2不符合, 3不肯定) □ 4.4 抢救次数□， 4.5抢救成功次数 □ 5.1 主要手术操作编码(填ICD-9-CM3编码) 5.2 手术及操作日期 年月日 .5 其他手术操作编码(填ICD-9-CM3编码) (元) □□□□□□□ 7.1床 位□□□□□□□ 7.2诊 察□□□□□□□ 7.3西药□□□□□□□ 7.4中成药□□□□□□□ 7.5中草药□□□□□□□ 7.6检查□□□□□□□ 7.7治 疗□□□□□□□ 7.8 手 术□□□□□□□ 7.9 化验□□□□□□□ 7.10护 理□□□□□□□ 7.11输 血□□□□□□□ 7.12麻醉□□□□□□□ 7.19其 它□□□□□□□ 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1本表医院。省级卫生行政部门样本医院。 摘自《住院病案首页》、本表为季报，季后1个月内。 医院（机构代码： ）（征求意见稿） 住 院 病 案 首 页 （病人存档及卫生统计用） 病案号： 第 次住院