中国医学科学院肿瘤医院纵隔淋巴结清扫年会报告.pptVIP

* * 非小细胞肺癌纵隔淋巴结清扫 范围的探讨与前景 首都医科大学附属北京友谊医院 胸心血管外科 田 锋 王天佑 ? 1951年CAHAN首次阐述，1978年日本Naruke 肺癌淋巴结分布 图建立，完全纵隔淋巴结清扫自八十年代以来一直被认为是 NSCLC手术治疗标准的必要组成。 ? 关于纵隔淋巴结清扫范围用语还很不规范。 ? 纵隔淋巴结转移的诊断缺乏准确有效的方法，至今缺乏指导 临床医生准确切除所有转移的纵隔淋巴结技术。 ? 目前为止完全性纵隔淋巴结清除术是否是NSCLC 外科手术治 疗的标准术式仍存争议。 ? 争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能够提高NSCLC分 期准确性及改善患者生存。 NSCLC纵隔淋巴结清扫目前存在的问题 1）“采样”手段（Sampling：S） 仅仅根据视觉和触觉对可疑淋巴结进行清除； 2）“系统采样”（Systematic sampling：SS） 根据淋巴结转移规律，对特定组的淋巴结常规活检； 3）“完全纵隔淋巴结清除术”（Complete mediastinal lymph node dissection：CMLND） 将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除； 4）“根治性淋巴结切除”（Radical lymph node dissection） 同侧纵隔和对侧纵隔及锁骨上淋巴结及组织； 5）“前哨淋巴结技术导航切除”（sentinel lymph nodel navigator：SLN） 采用色素或同位素肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。 纵隔淋巴结清扫范围有以下方法 淋巴结转移规律研究科学性？ 1. 不同部位肿瘤皆可出现上 下纵隔的转移：完全清扫 2. 某部位肿瘤一般在特定淋 巴结站转移：系统采样 Funatsu研究发现125例T1N0M0 NSCLC患者中， SS组5年生存率90.0%，CMLND组70.0%，两组 统计学差异显著。认为生存率差别可能与纵隔 淋巴结清扫后造成局部免疫功能低下有关。 Sugi对115例直径小于2cm的c-T1N0患者进行了SS 与CMLND前瞻性对比，结果显示复发和生存无差 别，对于直径小于2cm的c- T1N0患者SS是充分的。 几组具有代表性及前瞻随机研究结果 stageⅠ期 NSCLC Sugi et al World J Surg,1998 Funatsu et al J Thora Cardiovasc Surg, 1994 Tadashi对49例80岁以上临床stageⅠ期 NSCLC肺叶切除 患者观察发现，CMLND （LA）组（4.5%）死亡率明显高 于SS（LAO）组（0%），其5年生存率没有差别（分别 55.5%和44.8%），但术后并发症CMLND组（32%）比SS 组（11%）增加明显（P=0.07）。 stageⅠ期 NSCLC Tadashi et al Eur J Cardio-Thoracic Surg 2003 美国Gajra 对442例stageI NSCLC患者分S、SS和CMLND三 个研究组，无瘤生存期S组51%，后两组分别为80%，而SS 和CMLND组间5年生存率和无瘤生存期无统计学差异 stageⅠ期 NSCLC Gajra et al J Clin Oncol,2003 吴一龙对320例患者的SS和CMLND进行前瞻性随机 研究，得出了与以上报道相反的结果，stageⅠ期患者 1，3，5，9年生存率差异具有统计学意义，但stageⅡ、 ⅢA期两组生存率无统计学差异 ，（肿瘤扩展原因） 1989-1995 P=0.0104 stageⅠ期及II、IIIA NSCLC Yi-long Wu et al Lung cancer，2002 [ECOG] 3590Keller多中心前瞻性随机研究报告373例完全切 除stage Ⅱ、ⅢA NSCLC患者,中位生存期CMLND57.5月， SS29.2月(p = 0.004)，把左右肺癌分层分析，生存优势仅限 于右肺肿瘤(66.4月vs 24.5月, p 0.001) stage Ⅱ、ⅢA NSCLC Keller et al Ann Thorac Surg，2000 SS在临床分期中 (N分期) 与CMLND 效果相同 Keller et al Ann Thorac Surg，2000 stage Ⅱ、ⅢA NSCLC LA(CMLND)死亡率34.2% , LS(SS)死亡