胺碘酮在急性冠状动脉综合征ACS.PPTVIP

胺碘酮指南大纲 前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮的临床应用 ——胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 ——胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 ——胺碘酮在快速室性心律失常的应用 ——胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用 ——胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 不良反应 随访 结语 参考文献 药代动力学 低亲水性：口服生物利用度30-60％，与食物同服可增 加吸收程度和速率 高脂溶性 ：易通过小肠吸收 分布容积大(66L/kg) 经肝P450代谢，不经肾脏排出(尿排出1%) 代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积起抗心律失常 清除半衰期长达26－107（50-60）天 与药物相互作用 减少华法令代谢，使其血浓度增高，药理作用增强 通过碘或细胞毒作用引起甲减或甲亢 甲减或甲亢影响凝血因子，进而影响华法令效能 较少地高辛排泄 胺碘酮的药理作用 胺碘酮是以III类作用为主的多通道阻滞剂 没有Ｉ类抗心律失常药物的促心律失常作用 急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 对正常心肌与肥大(病态)心肌作用差别 胺碘酮的药理作用—细胞电生理 基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散（由于抑制IKs） 无负性肌力作用： ①QT延长，补偿2相钙内流；②对病态心肌ICa-L电流抑制小； ③慢性应用,对Ina、ICa-L基本无抑制作用 AF治疗中应用 转复AF ①转复率优于安慰剂，但并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa类推荐，证据水平A） ②转复新发AF，希望48h内转复者 静注5-7mg/kg/30-60min后静滴1mg/min/6h， 6-12h不转复者电复律，复律后0.5mg/min/18h 初发AF者不用胺碘酮维持 阵发AF，持续AF者应用胺碘酮口服负荷后维持 ③超过48hAF可选口服胺碘酮 用法和剂量：抗凝条件下，600-800mg/d 7天；400- 600mg/d 7天 ；200mg/d维持 ④房颤超过7d，药物转复率低，胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮（IIa，B） 。 胺碘酮用于室率控制指征 ①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C) ②HF合并快速AF，推荐静注胺碘酮Ⅰ、B(与地高辛等效) ③AMI合并快速AF，静注胺碘酮Ⅰ、C(地高辛Ⅱa、C) ④心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮Ⅰ、B ⑤胺碘酮静注150mg-300mg/10min减慢HR，以后?阻 滞剂或地高辛控制HR AFL中应用 (1)AFL药物甚难复律，甚难控制室率 (2)AFL急诊治疗电复律(50j)，远期治疗消融 (3)减慢心率以阻滞AVN为主，常选BBs或non-DHP-CCB (4)胺碘酮或胺碘酮＋BBs也是有效的治疗 预激综合症伴房颤（新） 小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介入治疗决策的选择 胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐 与?－受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新） ——胺碘酮与?－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 ——用药后心率减慢程度一般不因合用?－受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测 ——已有其他指征使用?－受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用?－受体阻滞剂 胺碘酮在快速室性心律失常的应用——急性治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 胺碘酮在快速室性心律失常的应用——心脏骤停 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率，胺碘酮的此种作用好于利多卡因。 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺