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品管圈系统学习 特性要因图; 阶段六 解析;;解 析;? 依“现状把握”找到的特性。 ? 列举出所有可能发生的原因。 ? 从要因中追求真正原因。 ? 辨明影响度并标示真因。;何谓原因、要因与真因?;现象;袋鼠de故事;一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。?????没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。?当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。 “很难说。袋鼠接着说∶;5Why1H方法;杰弗逊纪念堂;杰弗逊纪念大厦;解析;解析;解析;特性要因图;何谓特性要因图;;考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策 要因分析 原因追求型特性要因图 对策研拟 对策追求型特性要因图;列出问题 决定大要因 4M1E (人man, 机machine, 料material,法method, 环environment) 决定中小要因 决定重要的原因 填写制作目的、日期及制作者等基本资料;冲管方法;这也是鱼骨图;;;;;;;;往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 先从可控因素开始着手分析;31;问题一:急救物品分散 ;效果检查;效果检查;为何输液会造成红灯使用次数高;环境;为何门诊药房发药药品剂量错误;为何门诊药房发药药品剂量错误;大骨展开法;小骨集约法;注意要点;为何留置胃管的意外拔管率高;注意要点;票选要因;总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因;何谓原因、要因与真因?;真因验证;真因验证;圈选要因及验证的方式;真因验证查检表;真因验证柏拉图;不可查检的要因如何处理;;噪音分贝与差错数统计表;噪音分贝与差错数散布图;没时间、没精力、没条件做相关性研究怎么办？;解析;问题 ↓ 原因 ↓ 要因 ↓ 真因; 确定主要原因为制定对策提供了依据，为此“确认”做得好，就可为制定对策打下好基础。 ;QCC我们永远在路上……