麻醉前评估和危险判断.docVIP

三、体格检查 麻醉前要针对与麻醉实施有密切关系的全身情况和器官部位进行 重点复查。 （一）全身情况评估 通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形、营 养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能 提供重要的评估资料。例如病人表现紫绀，与心血管系统和肺系统状 况有关，需做进一步检查，脉搏血氧饱和度仪足以确认或排除这类临 床紫绀现象。伴有全身浮肿的慢性病病人，提示围术期对所用的大多 数药物都表现容量分布改变。 （二）生命体征 1. 术前应常规测定生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温和体 重（kg），并作记录。对周围血管疾病病人应测定双侧上肢的血压， 如果两侧血压不一致，超过21%或大于20 mmHg时，提示病人存在 血管硬化。 2. 术前测定脉搏血氧饱和度(SpO2)基础值，不仅可确定呼吸系统 有否异常，还有助于指导术后是否需要持续吸氧，对病人离开麻醉恢 复室提供依据。国际上已将SpO2列为常规生命体征监测的项目。 3. 了解近期内的体重变化。成人标准体重（kg）可按身高（cm） 减100粗略估计，超过标准体重10%以上者为体重过重，麻醉剂量可 能较一般人大；低于标准体重10%以上者为体重过轻，麻醉剂量应适 当减少。近期体重逐渐上升者，提示对麻醉的耐受性多半较好；近期 内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般很差，应加以注意。对过度消 瘦或极度肥胖病人要警惕术中容易发生呼吸循环意外。小儿术前必须 常规测量体重。如果实际体重大于年龄体重（= 年龄×2+7），用药量 可根据实际体重计算；如果小于年龄体重，用药量宜按年龄体重的偏 小剂量计算。 4. 体温上升常表示体内存在炎症，或代谢紊乱，对其麻醉用药和 剂量需慎重，一般耐药均差，耗氧量大，术中供氧需充分。体温低于 正常者，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受性也不佳。 5. 血压升高者，应在反复多次测量双上肢血压，明确其原因、性 质和波动范围，决定术前是否需要抗高血压治疗；同时要估计高血压 累及心、脑、肾等重要器官功能损害的程度，是否合并冠状动脉、主 动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉病变，相应脏器是否出现 供血不足。例如并存心肌缺血性改变时，择期手术需推迟进行；并存 肾脏改变时，对麻醉药的选择必须个别考虑。血压过低或周围循环衰 竭的病人，麻醉处理需极慎重，详见第 章。对脉搏明显不规则（次 数、强弱、节律异常）者，应查心电图，明确心率失常的性质、严重 程度与原因。 6. 血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积，可反映贫血、脱水及血 容量的大致情况。成人血红蛋白低于80 g/L，或高于160 g/L（多因 脱水所致），麻醉时容易发生休克、栓塞等严重并发症，需于术前尽 可能作纠正。对年龄超过60岁者，术前应重视纠正正常血容量性贫 血。年龄小于3个月的婴儿，术前血红蛋白应至少超过100 g/L；大 于3个月者，应至少达到90 g/L方称满意。白细胞计数和中性细胞增 高，以及红细胞沉降率增快，提示体内存在急性炎症病变，愈严重者， 麻醉耐受性愈差。 7. 尿常规检查需包括每小时尿量或每日总尿量。通过尿比重可估 计病人的水和电解质代谢情况；尿糖阳性应考虑糖尿病，需进一步检 查确诊；尿蛋白阳性应考虑肾脏实质性病变；尿红、白细胞和管型阳 性，应想到泌尿系炎症。尿量明显减少，以至少尿、闭尿时，应考虑 严重肾功能衰竭。对尿常规检查阳性的病人，应进一步做血液生化检 查，以判断肾功能状况。肾功能已减退的病人，麻醉耐受性极差，术 后容易出现急性肾功能衰竭。 8. 基础代谢率可明显影响麻醉药用量和麻醉耐受性。基础代谢率 高者，麻醉药用量大，氧耗量大，且麻醉不易平稳；代谢率低者，麻 醉药用量需减小，麻醉耐受差。基础代谢率可用Read公式作粗略测 定：病人清晨睡醒后，在不起床、不进食的情况下，连续测试两次血 压和脉搏，取其平均值，代入公式：基础代谢率（%）= 0.75每分钟 脉率数 + 0.74脉压 ? 72。正常值应为?10%~+10%。 9. 观察呼吸次数、深度、形式（即胸式呼吸、腹式呼吸）及通气 量大小，有无呼吸道不通畅、胸廓异常活动和畸形。这些观察对于全 麻（尤其是乙醚）深浅的正确判断和麻醉维持平稳，以及估计术后是 否会出现肺部并发症等都有重要的参考价值。此外，要重视肺部听诊 和叩诊检查，参阅X线透视和摄片结果，尤其对60岁以上老年人， 或并存慢性肺部疾病的病人更需重视，有时可获得病史和体检未能查 出的阳性发现。 10. 遇有下列X线检查阳性征象者，应考虑改变麻醉方法以求适 应，例如气管明显移位或狭窄；纵隔占位病变已压迫临近大血管、脊 神经、食管和气管；主动脉瘤；肺气肿、肺炎、肺不张；肺水肿或肺 实变；脊椎