病案交流(胸痛、胸闷2天)-余江平.pptVIP

病案分享 四川省绵阳市中心医院 余江平 关注的问题 感染用药好转后又发热 抗生素调整？ 尿酸高，痛风，药物如何调整？ 冠脉造影在肾功损害时如何选用造影剂 肝功损害是否保肝 基本情况 男，66岁，羌族，体重70kg，身高1.65m，BMI=25.7（19-24） 主诉：胸痛、胸闷2+天。 入院前2+天无明显诱因突发阵发性胸痛、胸闷，以活动后明显，休息时缓解，胸痛每次持续约半小时左右，并以心前区压榨性疼痛为主。伴出汗、面色潮红。 T 36.7℃, ST段抬高，窦性心律。 疾病史：患高血压10+年，未规律服药，血压控制不佳，本次190/120mmHg。糖尿病3+年，血糖控制不佳，未监测血糖。随机血糖入院11：20测指尖血糖23.3ummol/L。 诊断 入院诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征。窦性心律，心界不大，Ⅱ-Ⅲ级心功。ST段抬高 2、高血压病三级极高危。 3、二型糖尿病。 4、肺炎 5、慢性肾功不全？ 辅助检查 血常规 第一天：WBC 9.98×109/L↑(3.2-9.7)，NEUT 0.766↑(0.5-0.7)，血小板计数：95×109/L↓（100-300） 第二天：超敏C反应蛋白13.1mg/L↑（0-3） 第八日：WBC 8.68×109/L (3.2-9.7)，NEUT 0.716↑(0.5-0.7) ，血小板计数：92×109/L↓（100-300）嗜酸性粒细胞数0.02 ×109/L (0.002-0.485)。 胸片 第二天：老年性心肺改变。胸椎退行性变。 听诊：双肺有湿鸣。 辅助检查 肝功 第二天：ALT(谷丙转氨酶)46U/L↑(0-40)，AST（谷草转氨酶）346U/L↑（0-40），LDH-L（乳酸脱氢酶）872 U/L↑（50-245）， 第十二日：肝功 ALT 21U/L↑(0-40)，AST 25U/L↑（0-40），LDH-L279U/L↑（50-245）。白蛋白29.88g/L↓ (34-50) 辅助检查 肾功 第一天：尿素14.0mmol/L↑ (3.9-7.1)，肌酐198.1 umol/L↑(44-133)，尿酸565.9 umol/L↑(150-440) 第七日：尿素10.20mmol/L↑，肌酐199.9 umol/L↑，尿酸655.2 umol/L↑，胱抑素C 2.95mg/L↑ (0.55-1.44) 。 第十二日：尿素6.61mmol/L，肌酐203.1 umol/L↑，尿酸516 umol/L↑。胱抑素C 3.12mg/L↑ 第十八日：尿素4.79mmol/L，肌酐182.3 umol/L↑，尿酸423.3 umol/L。胱抑素C 2.53mg/L↑。 辅助检查 电解质 第一天：k+ 4.4 mol/L(3.6-5.6)，Na 131 mmol/L↓ (135-145)，Cl 94.0 mmol/L↓ (96.0-108.0) 第七日：k+ 2.83↓ mol/L(3.6-5.6)，TCa 1.59 mmol/L↓ (2.10-2.90)，Mg 0.69 mmol/L↓ (0.7-1.1) 辅助检查 心肌标志物 第一天：肌酸激酶同工酶（CK-MB） 10.2ng/ml↑(0.1-4.94)，肌红蛋白198.1 ng/ml↑(25.0-72.0)，肌钙蛋白T 0.239 ng/ml↑(0.01-0.03) 第三天：肌酸激酶同工酶9.6ng/ml↑，肌红蛋白192.3 ng/ml↑(25.0-72.0)，肌钙蛋白T 8.9 ng/ml↑(0.01-0.03)。 第十二日：肌酸激酶同功酶1.1ng/ml,肌红蛋白106.3 ng/ml↑(25.0-72.0)，肌钙蛋白T 2.37 ng/ml↑(0.01-0.03)， 辅助检查 尿常规 第二天：蛋白质1+，葡萄糖3+。PH 7.5↑（5.0-7.0） 大便常规 第十八日：白细胞5-8/hp（0-3） 第十九日送大便细菌培养第20日回示“未检出沙门氏菌和志贺氏菌”。 辅助检查 血脂 第二天：TC 4.74 mmol/L(4.28-5.86) ， TG2.97 mmol/L↑(0.86-1.63) B超示 第三天： ：前列腺增生（Ⅰ°） 辅助检查 心脏彩超 第二天：各房、室大小正常，主、肺动脉内径正常。LVEF ：62%。 1、主动脉瓣钙化，2、左室舒张功能降低、收缩功能正常。 第六日：各房、室大小正常，主、肺动脉内径正常。 LVEF ：57%。 1、主动脉瓣钙化。2、心包少量积液。3、静息状态下未见确切节段性左室壁运动异常。4、左室舒张功能降低、收缩功能正常。 辅助检查 第16日冠脉造影：左主干正常，回旋支近端严重狭窄，远端闭塞，前降支中段约80%狭窄，右冠第一转弯处约70%狭窄，中段有