肺部真菌感染的临床与实验诊断.pptVIP

Dr.Gao Xiaodong 真菌感染实验诊断 复旦大学附属中山医院 高晓东 侵袭性真菌感染已变得越来越常见 发病率增加：易感人群增加 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素；糖皮质激素 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行 糖尿病。。。。 检测或诊断技术提高 肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检 血清抗原，PCR… 4种常见医院感染类型中均有上升趋势 致病性深部真菌 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌 条件致病性真菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 肺孢子菌 流行病学调查结果的差异与困难 诊断技术差别：培养，病理，血清学…… 培养：能否区别污染菌与感染菌。血液曲菌培养问题 研究人群差别 全部住院病人与尸检病例 全部还是某种感染类型 特定人群：如ICU，血液病，器官移植 主要研究的病原体 全部还是念珠菌 研究时代 研究时间与论文发表时间存在间隔 Pulmonary Fungal InfectionEmphasis on Microbiological Spectra, PatientOutcome, and Prognostic FactorsCHEST 2001; 120:177–184 入选标准：明显肺部病变合并如下一项： 活检标本病理组织中发现真菌 open thoracotomy thoracoscopy transbronchial lung biopsy ultrasound-guided percutaneous needle biopsy； 上述标本涂片和培养分离到真菌； 胸水或血液中分离到真菌，无肺外感染征象。 肺隐球菌感染：经皮肺吸引物显微镜检查鉴定为隐球菌，或阳性隐球菌抗原，滴度=1:8 Patients and Mortality Rate With Different Patterns of Pulmonary Fungal Infections IPFI的诊治流程 2.分级诊断的判定与对策： 侵袭性深部真菌感染的诊断 确诊Proven 宿主＋临床表现＋组织病理＋微生物学 临床诊断Probable 宿主＋临床表现＋微生物学 拟诊Possible 宿主＋微生物学 宿主＋临床表现 预防和治疗的系统化和“整合”： 一般预防 医院感染控制技术措施 化学(抗真菌药物)预防 靶向预防 在高危患者预防某种特定真菌感染和其所指真菌病如：AIDS患者应用SMZ-TMP预防肺孢子菌肺炎。 经验性治疗 在高危患者，临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎(拟诊)时，即给予抗真菌药物治疗。 先发治疗 患者已经具备微生物学阳性证据，但尚无组织病理学确诊证据，即符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征。 靶向治疗 IPFI防治策略 SFI的治疗策略 诊断依据： 发病危险因素 外周血白细胞(WBC)0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d。 体温38℃或36℃，并伴有下列情况之一： 此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥10d)； 此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 存在移植物抗宿主病； 持续应用糖皮质激素3周以上； 有慢性基础疾病； 创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项)。 临床特征 持续发热96h，经积极的抗生素治疗无效。 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部罗音或胸膜摩擦音等体征。 影像学检查一般显示肺实质炎症性病变，无特异性。但侵袭性肺曲霉病和隐球菌病的影像学表现具有某些特征，有诊断参考价值。 微生物学检查 合格的深部咳痰标本培养连续≥2次分离到同种真菌。 气管内吸引物、支气管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分离到真菌。 真菌抗原检测呈阳性结果。目前有应用价值的有乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原、G-试验检测(1-3)-β-D-葡聚糖和夹心ELISA法检测半乳甘露聚糖(GM)。 真菌分类 不同部位的常见感染真菌 肺：念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、球孢子菌 中枢：念珠菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌 消化：念珠菌 泌尿生殖：念珠菌、芽生菌。 心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌 眼、耳、鼻：念珠菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌。 血管内导管：真菌占14% 导尿管：真菌占22.4% 异体HSCT受体肺部真菌感染的病原体 最常见的致病真菌为念珠菌和曲霉 念珠菌：最常见为白色念珠菌(50-60%)，其次为克柔、光滑、热带、葡萄牙和近平滑 曲霉菌：最常见为烟曲霉，其次为黄曲霉、土曲霉和黑曲霉 美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Cl