因果分析图法(鱼刺图法.ppt

因果分析图法(鱼刺图法) 因果分析法的概念及绘制 定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法。 用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。 鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，依次用大、中、小箭头标出。 鱼 刺 图 因果分析的步骤 确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端； 确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝； 将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； 将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象； 注明鱼刺图的名称。 事 故 原 因 分 析 操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹丸飞行不稳定； 操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左； 由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使事故扩大，增加伤亡的因素。 螺旋运输机伤人事故 某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在4号水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身，左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。陈大喊：“关机。”同在库底的另一操作者听到喊声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出，结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。 事故因果分析图 事 故 原 因 分 析 直接原因：1）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，从螺旋运输机壳上走过去关给料机插板； 2）设备管理不到位，致使观察孔盖一边有固定销，另一边销子已坏而未被及时修复，造成喷料时将孔板冲开。 间接原因：1）对操作者的安全教育培训不够，致使操作者安全意识淡薄，对作业中危害因素认识不足， ，处理不当； 2）车间监督检查不力，对违章操作没有及时制止。 * * *