武汉地区 基本医疗保险（含大额）各种算法测试报告.doc

基本医疗保险（含大额）各种算法测试报告 一、常规住院费用结算 1、测试目的：三级医疗机构个人结算算法规则 例1：赵某，在职市级公务员，在三级综合医疗机构发生住院费用80万元，其中甲类18万元，乙类37万元，自费费用7万元，适当放宽1万元，置换17万元（进口），其费用发生顺序及计算如下： 医疗费用：800000 自费费用：3000（基本段）17000（大额段） 基本医疗费用：45000 个人自付：12906.80（起付线800，个人先自付3970 个人比例自付5636.80，置换支付2500） 统筹支付：32093.20（统筹支付1：29593.2，统筹支付2：2500） 公务员补助：8874.76（公补1：8474.76，公补2：400） 大额医疗费用：366206.35 个人自付：66206.35 （个人先自付：10820.64， 个人比例自付6385.71，置换支付49000） 大额赔付：300000 （大额赔付1：251000，大额赔付2：49000） 大额公务员补助：55613.91 超支付额费用：368793.65 2、测试目的：二级医疗机构个人结算算法规则 例2：张某，退休市级公务员，在二级综合医疗机构发生住院费用60万元，其中甲类15万元，乙类30万元，自费费用4万元，适当放宽1万元，置换10万元（进口），其费用发生顺序及计算如下： 医疗费用：600000 自费费用：5000（基本段）15000（大额段） 基本医疗费用：45000 个人自付：11003.68（起付线600，个人先自付2480 个人比例自付3423.68，置换支付4500） 统筹支付：33996.32（统筹支付1：29496.32，统筹支付2：4500） 公务员补助：8102.76（公补1：7802.76，公补2：300） 大额医疗费用：367693.88 个人自付：67693.88 （个人先自付：15769.39， 个人比例自付6424.49，置换支付45500） 大额赔付：300000 （大额赔付1：254500，大额赔付2：45500） 大额公务员补助：60353.58 超支付额费用：167306.12 3、测试目的：一级医疗机构个人结算算法规则 例3：陈某，退休市级公务员，在一级综合医疗机构发生住院费用40万元，其中甲类20万元，乙类12万元，自费费用4万元，适当放宽1万元，置换3万元（进口），其费用发生顺序及计算如下： 医疗费用：400000 自费费用：5000（基本段）35000（大额段） 基本医疗费用：45000 个人自付：8752（起付线400，个人先自付5200 个人比例自付3152，置换支付：0） 统筹支付：36248（统筹支付1：36248，统筹支付2：0） 公务员补助：6464（公补1：6264，公补2：200） 大额医疗费用：315000 个人自付：33832 （个人先自付：9800， 个人比例自付9032，置换支付15000） 大额赔付：281168 （大额赔付1：266168，大额赔付2：15000） 大额公务员补助：30750.8 超支付额费用：0 4、测试目的：一级社区医疗机构个人结算算法规则 例4：王某，在职市级公务员，在一级社区医疗机构发生住院费用42万元，其中甲类20万元，乙类12万元，五免费用2万元，自费费用4万元，适当放宽1万元，置换3万元（进口），其费用发生顺序及计算如下： 医疗费用：420000 自费费用：5000（基本段）35000（大额段） 五免费用：4000（基本段）16000（大额段） 基本医疗费用：45000 个人自付：8568（起付线200，个人先自付5200 个人比例自付3168，置换支付：0） 统筹支付：36432（统筹支付1：36432，统筹支付2：0） 公务员补助：5957.6（公补1：5857.6，公补2：100） 大额医疗费用：315000 个人自付：33832 （个人先自付：9800， 个人比例自付9032，置换支付15000） 大额赔付：281168 （大额赔付1：266168，大额赔付2：15000） 大额公务员补助：29059.2 超支付额费用：0 5、测试目的：（1）村改居人员限额结算规则，即村改居人员仅享受基本医疗政策，不享受大额医疗政策；（2）在年度首次住院社区医院，二次住院时起付线不减半。 例5：周某，退休村改居人员，分别住院两次，首次为一级社区医院，发生费用1.8万元（甲类1万元，乙类0.5万元，五免0