急性疼痛治疗进展-北京-徐建国.ppt

区域阻滞疗法在术后镇痛中的应用 区域阻滞包括：伤口部位局麻，外周神经阻滞和脊神经阻滞。 伤口部位局麻或外周神经阻滞常只用局部麻醉药（罗哌卡因、左旋布比卡因），硬膜外阻滞则用局麻药与阿片药合剂。 方法包括：硬膜外阻滞，椎旁神经阻滞，胸膜腔和腹膜腔阻滞，坐骨神经和股神经阻滞，臂丛神经阻滞，上腹下神经阻滞等。 已证明，神经阻滞与全身用药配合有更好的止痛效应和清醒状态下制止运动痛的效应。 区域阻滞疗法常用的局麻药 布比卡因：150mg/次，24h 400mg 左布比卡因： 150mg/次，24h 400mg 罗哌卡因：225mg/次，24h 800mg 上述三种药物中，可加入强阿片药（如舒芬太尼0.2-0.6ug/ml）或可乐定1ug/ml。 术后镇痛持续时间2-5天。 椎管内阻滞在术后镇痛中的应用 蛛网膜下腔阻滞很少用于术后镇痛 硬膜外阻滞用于术后镇痛的优点： 镇痛更完全；制止应激反应较好；免疫炎性反应较轻；肺动脉栓塞发生率降低40%-60%。但不用于抗凝和凝血功能异常的患者。 胸部硬膜外阻滞术后镇痛：有利于改善心肌氧供需平衡。 切口局麻镇痛的优缺点 优点：国外10年10000例分析，降低局麻药毒副作用25%，促进康复运动VAS评分下降32%，减少恶心呕吐15%，病人满意度提高30%。 注意事项：不用于肢体末端和身体末梢（如耳、鼻尖、阴茎），不用于关节间。 切口局麻镇痛的临床应用 通常置于切口的深层筋膜上下，但也置于内脏神经末梢分布密集区域，减轻内脏痛。 举例：胆囊术后导管置于胆囊床，心脏搭桥术后置于胸骨劈开局部，子宫术后置于筋膜下或腹腔内，疝气手术置于深筋膜上下，上腹部正中切口手术置于切口下或筋膜下。 切口局麻镇痛的临床应用 切口周围局麻药镇痛有显著的节阿片作用，但镇痛作用常不完全，节阿片作用可达25%-50%。 常需配合静脉辅助镇痛，在四肢和脊柱手术，首选特异性COX-2抑制剂或非甾体类消炎药。在胸腹手术也可使用阿片药物或曲马多。 操作技术核心—渗透管位置的放置 原理：根据神经的走行及神经覆盖的区域放置 常规放置原则: 神经干阻滞：顺行放在神经干旁边 伤口神经末梢阻滞：神经多走行于肌肉或由深层穿越肌肉逐渐分化到皮肤，因此渗透管放置在肌肉层或肌肉深层。 常规放置层次： 肌肉表面、胸膜外、腹膜外、骨膜外 渗透管放置方法 神经干阻滞：经超声找到神经干后，在神经干旁开0.5cm，以不损伤神经为原则，用套管针延神经干走向穿刺，然后植管。 伤口镇痛：在伤口一端，皮缘1cm穿刺，然后植管 腹部神经走行与伤口的关系 腹部神经走行与伤口的关系 胸部切口与神经的关系 胸部切口与神经的关系 妇产科切口与神经的关系 骨科切口与神经的关系 骨科切口与神经的关系 切口局麻镇痛问题和关注 切口感染率0.6% 无局麻药中毒报告 无切口愈合延迟或药物溢出报告 有促进切口血液循环和促进伤口愈合报告 上述各点仍缺乏多中心、大批量、严格对照的结论 持续外周神经阻滞 使用神经刺激器（可传导电流的刺激导管）或超声定位（注意与肌肉、韧带和血管的区别），新型局麻药（左布比卡因或长效布比卡因），以及患者自控技术，可提高成功率，减少局麻药用量和不良反应，缩短起效时间，对呼吸循环影响小，对机体生理干扰小。 持续外周神经阻滞 适用范围：上肢手术，下肢膝、踝关节手术，髋关节手术。 下肢手术因常不能达到完善的神经阻滞，需配合使用止痛药。 McLeod等研究报道 McLeod等:观察levobupivacaine用于全膝关节成形术后，股神经和坐骨神经持续镇痛的EC50 结果:股神经为0.024%，坐骨神经为0.014%，提示:股神经镇痛所需浓度比坐骨神经高。 McLeod GA, Dale J, Robinson D. Br J Anaesth. 2009 Apr;102(4):528-33. 区域阻滞的相对禁忌 对使用抗凝、抗血小板药物的患者，还缺乏结论性的意见。 急性疼痛治疗的进展 徐建国 疼痛分类 根据疼痛的持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。 根据疼痛性质，分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛。 手术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛。 手术后疼痛的不良影响 心血管影响 呼吸系统影响 消化系统影响 泌尿系统影响 近年来特别注意到对内分泌、代谢、免疫的影响和急性痛转为慢性痛的发病率和机制 手术后疼痛的不良影响 疼痛的制止是否与伤害性刺激的制止平行，加速康复外科的必要条件是制止过高的应激反应。 疼痛使免疫下降，不同的镇痛药物对免疫的影响不一，是否与术后肿瘤转移和免疫机能下降相关？ 各种手术有不同的术后急性痛转为慢性痛的发生率，不同镇痛药物和镇痛