病历管理与病历质量控制.ppt

病历管理与病历质量控制 广东省人民医院 裘以冰 2003.12.28 病历质量控制 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 40分 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求和医嘱 5分 知情同意书 10分 说明： 1、用于环节和终末质控； 2、环节质控中发现缺陷及时纠正， 不评定等级； 3、不实行倒扣分； 4、按分划等级: 90 分 甲级 75 - 89.9分 乙级 75 分 丙级 大缺陷病历定义 一、病历中存在以下缺陷之一者病历 质量属乙级病历： 1、首页缺3项以上； 2、传染病漏报； 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 4、缺必要的专科或重点检查； 5、抢救病人无抢救记录； 乙级 6、缺转科记录； 7、缺死亡讨论记录； 8、择期手术缺术前小结或术前讨论； 9、缺出院（死亡）小结； 10、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告； 11、病历缺页造成不完全病历； 12、缺特殊检查（治疗）或手术同意 书（或未经患者或家属签字）。 病历质量控制 二、病历中存在以下缺陷之一者病历 质量属丙级病历： 1、主要疾病漏诊； 2、缺麻醉记录； 3、缺手术记录； 4、主要项目缺漏造成病历不完整。 病历质量控制 三、 参考资料（北京）： 乙级： 1、首次病程记录中缺主要诊断的诊断 依据、鉴别诊断及诊疗计划； 2、有证据证明病历记录系拷贝行为导 致的原则性错误； 3、有明显涂改； 4、摹仿他人或代替他人签名。 病历质量控制 丙级： 1、终末病历缺入院记录（实习医师 代写视同缺写）； 2、存在乙级项目中3项以上的缺陷。 病历质量控制 四、说明： 1、需要上级医师签名的记录： 入院记录、首次病程记录、 转科记录、术前讨论、会诊申请 单、抢救（或死亡）记录、上级 医师查房记录、出院（或死亡） 小结。 病历质量控制 2、三级查房制度要求： 主治医师每周查房1-2次，主任对 危重、疑难病人查房每周1次。 3、检查、检验报告以医嘱为据。 4、其他具体评分请参照《广东 省医院住院病历评分标准》执行。 关于病历管理的规定 1、门诊病历由患者自行保管，就诊时未携 带应重新购置病历按初诊患者处理。 2、住院期间病历由所在病区保管。 3、出院后72小时回收的病历由病案室保管。 4、回收病历实行签收制。 5、病历使用权限于对患者实施医疗活动及 医疗质控人员，否则要经医院管理部门 同意后才能查阅。 关于病历管理的规定 6、因需要将病历带离病区，应由病区指定 专人用文件袋装好，负责携带和保管 7、在病案室借阅后应即时归还，任何人不 得泄露患者隐私。 8、病人及其家属或陪护人员不得擅自翻阅 病历。 9、病人转院时可出具病情摘录，原件一律 不得外借。 关于病历管理的规定 10、病历复印规定及操作程序： （1）可申请复印病历的人员： 患者本人或其代理人、死者近亲或其 代理人、保险机构和公安司法机关。 （2）复印时要提供的证明材料： 本人 -- 身份证； 代理人--患者委托书及两者身份证； 死亡者--死亡证、申请人身份证、户 口部复印件及有关证明； 保险机构--保险合同复印件、承办人介绍 信和身份证、患者委托书和身份 证复印件； 司法机关--单位介绍信、查阅者（不得少 于2人）身份证或工 作证。 （3）复印范围： 客观病历。 关于病历管理的规定 （4）复印程序： 要在医护人员按