学前儿童发展检核表-高雄三民儿童早期疗育通报暨个案管理中心.docVIP

學前兒童發展檢核表(甲表) 4個月至1歲2月 填表人姓名：　　　　　　　　　服務單位：　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　 填表人身份：□醫療人員　□老師　□社政人員　□家長　□其他　　　　　　　　　　　 ?兒童基本資料 兒童姓名 性別 ①□男　②□女 身分證字號 　　 計算實際年齡：（請用檢核日期－出生日期） 檢核日期 年　　月　　日 早產兒出生日期請改填 － 出生日期 年　　月　　日 預產日期：　 年　 月 日 ＝ 實足年齡 　　歲　　 個月　 天 再選擇後面兒童適用之表格檢核 戶籍地址 　　　縣　　　鄉市　　　里　　　　　街 　　　市　　　鎮區　　　村　　鄰　　路　　段　　巷　　弄　　號　　樓 聯絡住址 □同上 另列於下： 聯絡人 與幼兒 關係 聯絡 電話 （日）： （夜）： 原始國籍 母親：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □大陸 □緬甸 □其他____ 出生日期： 年 月 日 父親：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □大陸 □緬甸 □其他____ 出生日期： 年 月 日 ?發展遲緩高危險因子　　 ⒈①□早產（懷孕期未滿36週）　②□出生體重未滿2500公克　③□以上皆無 ⒉先天異常： ①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等）　　　 ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等） ③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等）④□水腦脊柱裂 　⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病 ⑦□手足缺損畸形　　　⑧□其他　　　　　　　　　　　　　　　⑨□以上皆無 ⒊產前、產程或產後問題： ①□孕期前三個月感染德國麻疹 ②□母親妊娠期有：□不正常出血　□糖尿病　□妊娠毒血　□梅毒　□酗酒　□抽煙 ③□產程有：□胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救 □住保溫箱____天 ④□Apgar分數過低：5分鐘後＜5；請參考兒童健康手冊的出生記錄 ⑤□出生後新生兒有：□痙攣　□無呼吸　□反覆嘔吐　□低體溫　□哺乳不良 ⑥□重度黃疸須換血者　　　　　⑦□其他　　　　　　　　　　　　　⑧□以上皆無 ⒋腦部疾病或受傷： ①□水腦　②□出血或缺氧　③□腦部感染　④□癲癇　⑤□腦瘤 ⑥□其他　___ 　⑦□以上皆無 ⒌家族史或環境因素： □近親有智能不足、精神疾病、視聽障礙　②□社經不利狀況　③□孤兒或受虐兒　④□父母有吸煙　 ⑤□父母有酒癮史　⑥□父母有藥癮史　⑦□兒童本身愛吃刺激物（如可樂、咖啡…等） □以上情形皆無 ?發展里程檢核（每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可。） 兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。 註記（滿5個月90%通過）題項若4個月未通過需滿5個月時再測。 4個月（3個月16天～5個月15天） 檢核日期：　　年　　月　　日，實足年齡：　　個月　　天（請務必填寫） 　⒈（仰）仰躺時雙手手掌均能自然地張開，不再一直緊握 是 否 　⒉（仰）仰躺時雙手會在胸前互相靠近（不一定要碰到） 是 否 ＊⒊（仰）頭不尋常地一直歪一邊，無法回正或自由轉動 是 否 ＊⒋（仰）仰躺靜止不動時，身體的姿勢經常歪向固定一側，無法維持在中線上 是 否 　⒌（仰）換尿布時感覺雙腿有明顯不尋常的阻力，不容易打開、彎曲 是 否 ＊⒍（仰）使用左右手或左右腳的次數和力量明顯地不平均 是 否 　⒎（仰）仰臥拉起時頭無法跟著身體抬起來，一直向後仰（滿5個月90%通過） 是 否 　⒏（仰）即使跟他玩，也很少發出聲音 是 否 ＊⒐（仰）眼睛可以從左到右、從上到下來回追視沒有聲音的移動物體（可使用玩具發出聲音或碰觸臉吸引兒童注視，再移到眼前20公分左右不出聲地移動，觀察兒童反應） 是 否 　⒑（趴）趴著時能以雙肘支撐，將頭抬起和地面垂直，且能維持數秒鐘後頭慢慢放下（如果頭掙扎抬起、重重掉下則不通過） 是 否 　⒒（直）抱在肩上直立時，頭部和上半身能撐直至少10秒鐘，不會搖來晃去 是 否 ＊⒓面對面時能持續注視人臉，表現出對人的興趣 是 否 兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。 註記（滿7個月90%通過）題項若6個月未通過需滿7個月時再測。 6個月（5個月16天～8個月15天） 檢核日期：　　年　　月　　日，實足年齡：　　個月　　天（請務必填寫） 　⒈（仰）換尿布時感覺雙腿有明顯不尋常的阻力，不容易打開、彎曲 是 否 ＊⒉（仰）頭不尋常地一直歪一邊，無法回正或自由轉動 是 否 　⒊（趴）趴著時能用手掌撐著，將上半身抬起離開地面，頭部可以上下左右自由活動（如果頭掙扎抬起、