坜新医院人体临床试验案件申请表.docVIP

壢新醫院人體試驗委員會 計畫申請表 申請日期： 年 月 日 計畫名稱(中文)： 計畫名稱(英文)： 一、計畫主持人 姓名： 單位及職稱： 聯絡電話： E-mail： 臨床試驗相關訓練證明： □有(請檢附) □無 二、計畫協同主持人 ( □無計畫協同主持人 ) 姓名： 單位及職稱： 聯絡電話： E-mail： 臨床試驗相關訓練證明： □有(請檢附) □無 三、計畫性質(可複選) □多國多中心 □本國多中心 □本國單一中心 □基因相關臨床試驗 □上市後監測調查(Post-Marketing Surveillance Study, PMS) □其他(請備註： ) □如為社區研究，請說明本研究對社區之影響與協商過程： 四、試驗品項簡介(請檢附附表) □藥品(格式如附表一) □疫苗(格式如附表二) □基因