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医疗机构执业责任保险风险评估表 一、投保人及被保险人基本资料 1、投保人名称及地址： 2、被保险人名称及地址： 地址1 　 地址2 　 地址3 　 地址4 　 3、医疗机构性质： （请打勾选择；若为“其他”，请注明具体性质） （1）所有制性质：□国有 □股份合作 □私有 □其他： （2）经营性质： □营利 □非营利 4、医疗机构种类和等级：（请打勾选择；若有下划线 ，请注明具体内容） （1）医院 □综合医院 □中医院 □专科医院 （2）非医院 □妇幼保健院 □卫生院 □门诊部 □卫生室 □诊所 □其他 （3）等级 □评级 □未评级