介护保险施设事前调书-福岛県.docVIP

障害―５ 平成２９年度 指定自立訓練（生活訓練） 指定自立訓練（宿泊型自立訓練） 実地指導事前調書 （作成基準日　平成　　年　　月　　日） 事業所名 １　前年度利用者実績調べ 利用者延数 ア 営業日 イ 平均 利用者数 ウ（＝ア÷イ） （小数点第２位以下切り上げ） ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合　計 　事前調書を提出する月の前年度の状況を記載すること。 ２　職員に関する調べ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名 職種 兼務先及び職種 Ａ　職員の １週間の 勤務時間 Ｂ　＝Ａ÷Ｃ (小数点以下第２位まで) 当該事業所で 勤務を始めた日 現在の職種 に就いた日 辞令交付又は雇用契約等 資格及び資格取得年月日 合計 名 Ｃ　就業規則で定めた１週間の勤務時間 (３２時間を下回る場合は時間とする 時間 記入要領 １　職員名簿等の既存資料がある場合は、当該資料の利用可（ただし、記載内容を満たさない場合は手書き等で追記すること。）。 ２　職員の勤務実績表３か月分（基準月の前々月から基準月まで）を添付すること。 ３　職種 ４　「兼務先及び職種」欄　他の事業所に従事している場合記入する。併設されているの他の指定事業所又は介護保険制度の ５　「Ａ　職員の１週間の勤務時間」欄　事業所における職種別の勤務時間を記入する。不規則な勤務シフトの場合（２週間に４時間勤務等）は、１週間の勤務時間に換算する。 氏名 職種 兼務先及び職種 Ａ　職員の １週間の 勤務時間 Ｂ　＝Ａ÷Ｃ (小数点以下第２位まで) 当該事業所で 勤務を始めた日 現在の職種 に就いた日 辞令交付又は雇用契約等 資格及び資格取得年月日 ○○　○○ 管理者 ― １２時間 ０．３ Ｈ１８．４．１ Ｈ１８．４．１ 辞令 ― 〃 介護老人福祉施設 ○○　施設長 ２８時間 ０．７ Ｈ１７．４．１ Ｈ１７．４．１ 辞令 ◇◇　◇◇ サービス管理責任者 ― ４０時間 １．０ Ｈ１９．２．１ Ｈ１９．２．１ 辞令 サービス管理責任者研修 Ｈ１８．○．○ △△　△△ 生活支援員 ― ４０時間 １．０ Ｈ１８．４．１ Ｈ１８．４．１ 辞令 社会福祉主事 Ｈ１５．○．○ □□　□□ 看護職員 ― ２４時間 ０．６ Ｈ１８．４．１ Ｈ１８．４．１ 雇用契約 看護師 Ｈ１６．○．○ 〃 ― (併)○○指定通所介護事業所 看護職員 １６時間 ０．４ Ｈ１７．４．１ Ｈ１７．４．１ 雇用契約 ― Ｃ　就業規則で定めた１週間の勤務時間 (３２時間を下回る場合は時間とする ４０時間 ３　サービス利用申込と提供の状況 （前年度４月から基準月まで） 申込者にサービスを提供しなかった（できなかった）理由、件数 事後の対応等 (１)　現員で対応できないため （　　）件 （事後の対応） (２)　実施地域以外からの申込のため （　　）件 （事後の対応） (３)　適切なサービスが提供できないため （　　）件 （適切なサービスが提供できない理由及び事後の対応） (４)　その他 （　　）件 （提供できない理由及び事後の対応） ４　利用料の状況 項目 単価 基準月の前々月 　年　月 基準月の 前月 　年　月 基準月 　年　月 摘要 人 人 人 ※　「日常生活においても通常必要となるものに係る費用」は、内訳及び積算根拠を摘要欄に記載するか、又は別紙で添付すること。 (記入例) 項目 単価 ○年□月 ○年△月 ○年◇月 摘要 ?光熱水費 ?食事の提供に要する費用 ?日用品費 ?日常生活においても通常 必要となるものに係る費用 内訳　○○○代 ○○円 ○○円／食 ○○円 ○○円 積算根拠 (内訳及び積算根拠を明記すること（別紙添付可）) □人 □人 □人 □人 □人 □人 □人 □人 □人 □人 □人 □人 福島県指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２４年１２月２８日付け福島県条例第９０号）第１５７条第３項及び第４項によること。（費用の領収書?説明及び同意） ※その他の日常生活費については、個別に内訳（○○、○○代???）を記