建设工程安全监督表.doc

建 设 工 程 安 全 生 产 监 督 申 报 书 编号： 工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 监督单位： 根据国家《建设工程安全生产管理条例》规定，工程建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料， 并将保证安全施工的措施报送建设工程所在地的县级以上建设行政主管部门或建设工程安全监督机构备案。 工程概况 工程名称 工程地址 层数 工程造价 （万元） 结构类型 建筑面积（m2） 监理单位 资质证书编号 等级 勘察单位 资质证书编号 等级 设计单位 资质证书编号 等级 二、呈报资料（复印件） 序号 资料名称 审核意见 备注 1 施工、监理中标通知书 2 施工合同、监理合同 3 现场总平面布置图及毗邻区域有关资料的交接证明材料表 4 重大危险源监控措施和方案 5 安全防护、文明施工措施费用核定表及支付计划 6 施工现场机械设备清单 7 应急救援预案 8 其它资料 9 资料上传 三、建设单位 法人代表： 项目负责人： 联系电话： 四、监理单位 法人代表： 项目负责人： 联系电话： 工程项目安全监理人员登记表 姓名 职务（岗位） 职称 岗位证书 证书编号 联系电话 五、施工单位 法人代表： 项目负责人： 联系电话： 工程项目安全监理人员登记表 姓名 职务（岗位） 职称 岗位证书 证书编号 联系电话 特殊工种作业人员名册 序号 特殊工种 姓名 年龄 性别 证件编号 发证单位 有效时间 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表 序号 材料名称 是否有此项 是否提交资料 1 给水 给水 2 排水 污水 3 排水 雨水 4 排水 雨污合流 5 燃气 煤气 6 燃气 液化气 7 燃气 天然气 8 工业 乙炔 9 工业 石油 10 热力 蒸汽 11 热力 热水 12 电力 供电 13 电力 路灯 14 电力 电车 15 电力 交通信号 16 电信 电话 17 电信 广播 18 电信 有线电视 19 电信 光纤 20 相临建筑物 人防工程 21 相临建筑物 民用工程 建设单位意见 施工单位意见 监理单位意见 注：本表为施工现场及毗邻区域地下设施移交单，由建设单位填写，监理单位审核，施工单位签收。 危险性较大工程安全施工措施申报备案表 工程名称： 编号： 项目部位 危险性较大工程类型 核实情况 措施（方案）编制、审核、审批情况 措施（方案）监理审查情况 具体实施 负责人 应急救援预案制定情况 拟施工 日期 资金落实情况 ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼ ＼