南投山镇公所‘杉林溪茶’产地证明标章使用管理规范.docVIP

【附表二】 「鹿野紅烏龍茶」產地證明標章使用申請書(範例) 申請人 （單位） 鹿野鄉公所 簽章 日期 103 年 07 月04日 地 址 臺東縣鹿野鄉中華路二段139號 聯絡 電話 089-552136 檢附證件 (身分證明文件 (農地合法使用證明(一個月內土地登記謄本，非自有土地者需再加附土地租賃契約或茶葉買賣契約) (「鹿野紅烏龍茶」產地證明標章茶葉生產履歷紀錄簿。（如附表二） ( 農藥殘留檢驗報告書 茶 樹 品 種 農地 座落 種 植 面 積 （公頃） 茶 菁 重 量 (台斤) 成 茶 重 量 (台斤) 標章申請數量 75公克 100公克 150公克(4兩) 300公克(半斤) 合計 大葉烏龍 中華段 790號 1 100 張 張 400張 張 張 段 號 張 張 張 張 張 段 號 張 張 張 張 張 段 號 張 張 張 張 張 段 號 張 張 張 張 張 合 計 張 張 張 張 張 承辦單位： 決行： 初 審： 秘書： (經審查後同意核發 (經審查後不予發給 承辦人： 鄉長： 農觀課長： 【附表三】「鹿野紅烏龍茶」產地證明標章茶葉生產履歷紀錄簿 編號：T 茶季別：夏季 查核人員： 茶農姓名： 鹿野鄉公所 電話： 089-552136 行動電話: 0918866308 住址：臺東縣鹿野鄉中華路二段139 茶園面積： 公頃 茶樹品種： 大葉烏龍 樹勢： 樹齡： 10 年 茶菁採收日期：7/3 農地坐落： 台東縣 鹿野 鄉 中華 段 小段 790 號計 1 筆土地 每季茶病蟲害防治記錄 每季茶藥劑防治次數及日期 治病蟲害 種類 藥劑名稱 （包含品牌、名稱及安全採收期） 藥劑 稀釋倍數 藥劑購買記錄 （日期、地點、農藥店） 次數 日期 第1次 6/1 大枯葉蛾 鹿野牌 1000 6/1中山路鹿野農藥行 第2次 6/2 赤葉枯病 50%免賴得可濕性粉劑 1,500 6/1中山路鹿野農藥行 第3次 第4次 備註 每季茶施肥及雜草管理記錄 項目 實施日期 工作內容 剪 枝 6/1 修剪細枝 除 草 （人工或藥劑） 第1次 6/2 人工除草 第2次 6/3 人工除草 第3次 6/4 人工除草 施 肥 化肥 6/5 台肥1號 有機肥 無 灌溉及敷蓋或覆蓋 【茲證明上述栽培內容無誤】 生產者簽章： 鹿野鄉公所 確認日期： 年 月 日【附表四】 茶葉官能品質評鑑表 評審日期： 年 月 日 編號 評鑑結果 備註 □合格 A B C D □不合格，評語： □合格 A B C D □不合格，評語： □合格 A B C D □不合格，評語： □合格 A B C D □不合格，評語： □合格 A B C D □不合格，評語： 上開項目以符合台東縣鹿野鄉茶區產製之鹿野紅烏龍茶品質特色為合格標準，並請茶業改良場台東分場茶葉專業訓練合格之人員擔任評審。 評審簽名： 【附表五】 產製鹿野紅烏龍茶認定評審標準審查日期： 年 月 日 項次 項目 評審 結果 審查人簽章 備註 〈改進事項〉 1 茶葉品質管理 □不合格 2 農藥殘毒檢驗報告 □合格 □不合格 3 茶園管理情形 □合格 □不合格 4 生產履歷紀錄情形 □合格 □不合格 評定結果　 □上開要件均符合標準准予核發證明標章。 □不予核發 備註： 1.上開第1、2項如有不合格者不予核發證明標章，3.4.項應依改進事項提出證明文件補正後核發。 2.經營