重症感染抗生素的合理应用-王素秋wsq.pptVIP

21世纪细菌感染的挑战 抗生素是临床上应用频率最高的药物，据国内多家医院不完全统计，抗生素在住院病人中的使用率占40%～50%，抗生素费用支出占住院患者药品总费用的40%以上。 目前应用的抗生素种类，β-内酰胺类抗生素占50.9%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素占31.9%，青霉素类占19.0%。 抗生素的分类 ?-内酰胺类 含?-内酰胺环 青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类和单环?-内酰胺类 头孢曲松 广谱，长效，高效，低毒，穿透性好 G+、G－需氧菌及部分厌氧菌，对绿脓杆菌活性差(须并用氨基糖苷类）,对ESBL不稳定 半衰期长，5-8.8h，我院30例成人用药后 0.5h：101.2±7.5mg/L； 8h： 36.5 ±5.6 (下降58.3－69.4%)； 24h： 10.2 ±1.3；1/d是足够的 MIC90值小，耐药率低 肝肾双向排泄 可透过血脑屏障和血胰屏障 几个主要的细菌耐药问题 MRSA/MRSE 耐甲氧西林的葡萄球菌 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 超广谱?-内酰胺酶 (肺克、大肠等肠杆菌科细菌) AmpC 染色体介导I型b-内酰胺酶 (阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等) 细菌对抗生素耐药的机制 改变细胞膜的通透性或主动泵出。 改变抗生素的作用靶位，青霉素结合蛋白(PBPs)的改变是革兰阳性菌耐药的主要机制。 产生灭活酶、钝化酶, BLA占80% 革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa 肺炎克雷白菌 Klebsiella pneumoniae 肠杆菌属 Enterobacter 大肠杆菌 E. coli 革兰氏阳性菌 MRSA/MRSE 肠球菌 三种碳青霉烯抗生素体外抗菌活性 抗菌药物 大肠埃希菌（41） 肺炎克雷白菌（24） MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 帕尼培南 ≤0.06 ≤0.06 ≤0.06 0.125 亚胺培南 0.125 0.125 0.25 0.25 美罗培南 ≤0.06 ≤0.06 ≤0.06 ≤0.06 杨帆等。中国抗生素杂志，2000，25；120－123 碳青霉烯的不良反应 药物 一般不良反应(%) 抽搐(%) 亚胺培南 ≈4.4 0.03-1.2 美罗培南 ≈ 4.8 0.05-0.38 脑动脉瘤破裂合并右中叶肺炎 胶质瘤术后合并肺感染美平1.0q8h 脑外伤合并吸入性肺炎美平1.0q8h 难治性颅内细菌性感染 是指细菌性颅内感染应用了针对已知病原的抗菌药物，但仍达不到治疗效果。 选择早期适当抗生素治疗的影响因素 患者特点：感染部位，严重程度，预后，死亡率。 当地药敏和流行病学资料：根据微生物流行病学资料选择能够覆盖所有可能致病菌的经验性治疗方案。 抗生素特点：选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。如颅内感染应选用能透过血脑屏障(如美平). 单药治疗或联合治疗：选择的根据要能：(1)充分覆盖所有可能的致病菌(2) 考虑到急性耐药 (3)药物之间是否有协同作用、相互作用。 根据目前最常见的致病菌，应使用哪种抗生素进行早期适当的经验性治疗？ 降阶梯治疗：早期适当治疗 早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。 根据当地的微生物学资料，经验治疗初始就选择能覆盖可能致病菌的广谱抗生素，并不把该抗生素作为保留选择。 根据细菌学培养结果和临床治疗反应，必要时进行调整。 起始经验性治疗策略 基本原则是“重锤猛击”降阶梯式治疗； 早期、足量应用广谱抗生素； 尽可能选择能够覆盖所有致病菌的抗生素（包括G-和G + 细菌和MRSA和MRSE感染的抗生素）； 起始经验治疗选用抗生素原则 参照过去抗生素应用的效果及近期常见的细菌检查结果，选用有效广谱抗生素； 一般是选用碳青霉烯类（美平）、抗假单胞（ 头孢菌素类+喹诺酮类或+氨基糖甙类）。 目标治疗：对已被细菌学证实为高产ESBLS菌株,首选碳青霉烯类抗生素 碳青霉