心血管疾病治疗中的难点问题.docVIP

心血管疾病治疗中的难点问题? 胡大一　杨新春 　　心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是其17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。多年来对房颤治疗主要包括3个方面，即（1）转复房颤，维持窦性心律，（2）控制房颤时心室率，（3）抗凝治疗，预防栓塞并发症。 　　大多数病颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。 　　对于慢性顽固性房颤，其主要治疗目的在于控制心室率，保护心功能，预防栓塞并发症。房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的泵血作用，使心排出量降低10%以上，除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室激动的极不规则能够损害心室功能和结构，最终导致心动过速性心肌病。快而不规则的心室率形成血检的机会较缓慢而均匀的心室率明显增大。 　　药物控制心室率：常用的药物为洋地黄、β阻滞剂和钙离子拮抗剂。（1）洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.40.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125-0.250mg/d口服，其它洋地黄制剂在控制心室率方面不如上述两药。洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其它药物合用，尤其对顽固性房颤。使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用。（2）β阻滞剂：β阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用。静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/(kg·min)·维持量0.05～0.20mg/(kg·min)及美托洛尔每次5～15mg静注，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。口服β阻滞剂常用的有美托洛尔25～50mg，每日2次，阿替洛尔12.5～25.0mg，每日3次或比索洛尔1.25～5.00mg，每日1次。美托洛尔为脂溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选。口服β阻滞剂与洋地黄类药物合用，可取得较好效果，尤其是顽固性房颤，合并心功能不全时仍可应用。（3）钙拮抗剂：硫氮酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间，静脉给药能快速减慢房颤时心室率，有一定的负性肌力作用，硫氮酮负性肌力作用较β阻滞剂和维拉帕米弱。常用硫氮酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量10～20mg/h，尤其对洋地黄类药物难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时房颤的心室率有较好的效果。口服的维拉帕米、硫氮酮虽有减慢心室率作用，但较β阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可影响预后。钙拮抗剂也可与洋地黄类药物合用，但慎与β阻滞剂合用。 　　虽然胺碘酮、索他洛尔除了转复房颤的作用之外，也有减慢房颤心室率的作用，但因这两种药物的副作用明显，一般不作为控制房颤心室率的首选药物。 　　在药物难以控制房颤心室率的患者，尤其是导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和（或）希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的征状和心功能改善是十分有效的。国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45%，消融后患者门诊、急诊就诊次数，住院次数，医疗费用均有明显减少。射频消融阻断房室结和（或）希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR具有自动模式转换功能（MS）的可选用。消融阻断房室传导后头6～8周，起搏心率应设在75/min以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。 　　对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留