胸痛鉴别及处理幻灯片.pptVIP

胸痛的判断和处理 第一部分 胸痛的判断和临床决策 从症状发作到医院治疗的过程要经过5道门槛 一、胸痛的判断 二、临床检查 12导联心电图 心肌生化标志物 显像技术 ①胸片 ②核素显像 ③超声心动图 12导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛评价的标准检查 当病史、体查、ECG、心肌生化标志物对心肌损伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助 三、临床决策 第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射 如果出现下列症状可能存在严重的病情 症状导致正常活动中断 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧 行动 A. 立即与专业医疗服务联系 B. 不要等到症状消失 C. 服用阿司匹林（300mg） 第二道门槛：全科医师 胸痛是全科医疗常见的症状，可能的诊断多样。骨骼肌疼痛最常见，心脏问题只占所有事件的10-30% 大多数情况下，全科医师可以仅根据体检作出诊断。当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应及时转院 症状的严重程度不能提示患者病情严重的风险 胸部不适、放射方式和伴随症状（如恶心、出汗和皮肤苍白、冰冷）为可能存在的严重病情提供有价值的征象 出现低血压、休克或心律失常的患者无论病因如何，都应迅速治疗 A. 阿司匹林、速效硝酸甘油、吗啡、β阻滞剂和对 症治疗 B. 根据ECG结果有选择的院前溶栓治疗 （由于各方面因素限制，该方法在国内还不现实） C. 与医院紧密合作，直接进行冠脉内介入治疗(PCI) 第三道门槛：调度中心 支持快速通道决策的因素 1．年龄＞30岁，无论性别如何 2．症状类似以往的心绞痛或心脏病发作 3．胸部不适包括右壁 4．间断意识丧失 第四道门槛：救护车 北京的救护车系统有2个：120和999 在患者必须转往医院的情况下，救护人员首先选择有冠脉造影和PC I条件的医院，以减少时间延搁 第五道门槛：医院 胸痛患者到达急诊室时，医师应迅速作出评价 内完成ECG（ 5分钟），并缓解疼痛、稳定血流动力学改变 PCI为首选治疗方法（90分钟内） 如条件不具备或需等待长时间才能施行心导管检查，心肌梗死患者则应先行溶栓治疗（30分钟内） ACC/AHA 2004年指南（关于转院）强调 从基层医院接诊到中心医院，开通血管的 时间应＜90分钟 第二部分 急性冠脉综合征的处理 ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 无ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI） 不稳定性心绞痛（UA）以及冠心病猝死 ACS危险分层 高危：高龄（＞70岁），女性，既往有MI，入院前有48小时未控制的静息时重的胸痛发作，疼痛时间≥20分钟/次，伴有心功能不全表现（S3，肺部罗音，血压下降），发作时有ST段改变，已做过PCI或已知冠脉病变严重者，TnT或TnI阳性 中危：疼痛时仅有T波倒置，入院后再无静息发作，心肌标志物阴性，年龄＞70岁 低危：无上述情况，发作时ECG正常或无变化，入院后再无严重发作者 ACS的治疗 ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） “时间就是心肌，时间就是生命” 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，紧急冠脉搭桥（CABG） 抗血小板治疗 ACS的治疗 溶栓优先 发病3h内 PCI困难 ? 血管路径困难 ? 转运时间太长（＞90分钟） ACS的治疗 PCI优先 溶栓禁忌 发病已超过3h STEMI诊断有疑问 高危患者 急诊PCI的优点 再灌注成功率高 心脏事件发生率低 住院时间短 再闭塞率低 致命出血少 急诊PCI的优点 许多临床试验表明：在治疗延迟时间下小于60分钟的情况下，急诊直接PCI治疗优于溶栓治疗 为达到最佳效果，尽可能缩短首诊医院进门到转诊医院球囊充盈时间。其目标限于90分之内。 应直接将患者转运至能做PCI的中心医院，而不是先就近送至不能做PCI的医院 无ST段抬高的AMI和不稳定性心绞痛（UA） 只有抗栓和抗凝，禁止溶栓 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。前两者可合用 抗血栓治疗：可静脉使用普通肝素或低分子肝素 对高危/中危患者，或病情不稳定应及时作PCI，其效果优于保守治疗 抗血栓——肝素辅助治疗 （1）对PCI和CABG的患者应给予普通肝素治疗 （2）接受溶栓治疗的患者静脉使用普通肝素 静脉应用肝素至少维持48h，然后逐渐停用 低分子肝素（依诺肝素）1