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急性胰腺炎的诊治 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎病因 胆总管结石 急性胰腺炎分类 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 暴发性急性胰腺炎 发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。 腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。 可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。 机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。 急性胰腺炎分期 急性胰腺炎临床诊断 典型上腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍以上 CT特征性的影像学改变 ◆具备上述2项即可诊断AP SAP临床评分系统 Ranson’ s标准 重症急性胰腺炎影像学检查 胆源性急性胰腺炎(入院时) 胆源性急性胰腺炎(13天后) 胆源性急性胰腺炎(23天后) Balthazar-Ranson Grading System Balthazar-Ranson(C级) Balthazar-Ranson(D级) Balthazar-Ranson(E级) 局部并发症-急性液体积聚 急性液体积聚 局部并发症-胰腺坏死 胰腺坏死与死亡率、并发症 局部并发症-急性胰腺假性囊肿 急性胰腺假性囊肿 局部并发症-胰腺脓肿 急性胰腺炎的鉴别诊断 高淀粉酶血症 高淀粉酶血症 恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。 S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。 重症急性胰腺炎的监测 急性胰腺炎的一般治疗原则 MAP的处理原则 胆源性胰腺炎的治疗 非胆源性重症急性胰腺炎的治疗 非手术治疗-未感染患者 非手术治疗-未感染患者 非手术治疗-未感染患者 急性胆源性胰腺炎内镜治疗 ABP介入治疗指征 ABP内镜治疗方法 内镜治疗ABP疗效 手术治疗-伴感染患者 全身并发症的处理 急性液体积聚 80%-85%自行吸收 10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿 急性期无需处理 胰腺假性囊肿的处理 胰腺脓肿的处理 SAP的营养支持 TPN配方 50%～60%碳水化合物 20%～30%脂肪 15%～20%蛋白质 肠外营养的实施 由医师和护士组成专门营养小组 全营养混合液(TNA)的配制-3L袋 输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉 输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注 肠内营养(EN)的必要性 改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 促进肠蠕动功能的恢复， 加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌 肠内营养的目的 减少细菌移位 提供肠道营养、增强免疫功能 维护肠粘膜屏障功能 肠内营养对胰腺分泌的影响 肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。 肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。 早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 —Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29． 肠内营养途径 经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管 经腹腔镜行空肠造瘘术 手术时行空肠造瘘术 内镜下放置鼻空肠营养管 肠内营养剂的实施 半要素膳是目前理想的肠内营养剂 起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。 在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml) EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。 营养方法的选择 当肠道不能应用时，从肠外给予营养。 当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。 Thank you ! 谢 谢 ! 肠系膜缺血或梗死 胃、十二指肠溃疡穿孔 小肠梗阻 胆绞痛 下壁心肌梗死 宫外孕 主动脉夹层 胰腺疾病 ERCP和胆总管结石 急性胃肠炎 炎症性肠病 活动性肝炎和肝硬化 糖尿病酮症酸中毒 下列指标提示病情严重 1. 循环系统：收缩压12mmHg, HR130次/分，有心律失常。 2. 呼吸系统：PaO260mmHg, R 35次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。 3. 肾功能：尿量50 ml/h，血尿素氮和肌酐明显升高。 4. 神经系统：意识障碍（胰性恼病）。 5.消化系统：腹部膨胀，有血性腹水