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第二节 基本医疗保险 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分 胡某是某国有企业职工，其所在单位为其办理的基本医疗保险，胡某自己又分别向甲、乙两家保险公司投保了住院医疗费用保险,设定保额均为10000元。2010年某日胡某因疾病住院发生医疗费5800元。 根据城镇基本医疗保险制度的规定，胡某可从社保机构报销住院费用的60%左右 甲和乙保险公司应各赔付多少保险金额 费用型医疗保险 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。 2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第四条第四款规定：“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。。 津贴给付型医疗保险 津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。 保险金的理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。 例1. 杨女士，家庭主妇，30岁。为自己的双胞胎女儿各投保1份某保险公司的住院医疗保险（津贴型）1-1档（50元/天）。疾病住院，免赔3天。 今年8月，双胞胎女儿双双因病住院，大女儿住院5天用去医疗费用694.02元，小女儿住院13天用去医疗费用1676.48元。 例子2 刘先生，40岁，教师，有城镇基本医疗保险（医疗费用型保险）。学校为其购买补充医疗保险1份，自己购买A商业保险公司1份附加住院医疗保险（费用型）。2005年9月，刘先生因为呼吸道疾病住院花去医疗费用共计6895.40元。 城镇基本医疗保险支付了3241.09元，学校购买的补充医疗保险支付了1280.70元，A商业保险公司支付了2300.70元，还剩近100元没有报销。 例子3 唐女士，42岁，家庭主妇。无城镇基本医疗保险，购买A公司医疗费用型保险1份（1档5000元保额）。2002年，唐女士购买某商业保险公司的住院医疗保险（津贴型）1档（50元/天，意外无3天免赔），无手术津贴。2006年3月唐女士因意外伤害住院69天，并手术治疗，花去医疗费用15492.68元。 最后，A保险公司向唐女士支付医疗费用11000元；B商业保险公司向唐女士支付了住院津贴3400元。 例子4 向女士，38岁，个体，有城镇基本医疗保险（医疗费用型保险）。2002年购买份某商业保险公司的住院医疗保险（津贴型）2-2档（100元/天，疾病住院免赔3天），含手术津贴。今年8月，向女士因某慢性疾病住院31天。共计用去医疗费用3164.11元， 城镇基本医疗保险支付了1816.77元，个人承担1348.34元。某商业保险公司赔付2800元。 医疗保险的组合形式 没有或者在较长时间内不会参加城镇基本医疗保险的人 方案1：商业医疗费用型保险 商业医疗津贴型保险； 方案2：A商业医疗费用型保险 B商业医疗费用型保险； 对于已经参加或者即将参加城镇基本医疗保险的投保人 方案3：城镇基本医疗保险 商业医疗津贴型保险； 方案4：城镇基本医疗保险 商业医疗费用型保险； 公务员医疗补助（二） 公务员医疗补助支付 住院 医疗费用 医疗补助 部分比例 住院医疗 费用起付线 医疗补助对自付额超过一定数额的部分补助 医疗补助 部分比例 无限额限制 封顶线 起付线 例如：对自负额超过2万元部分，补助50% 大额医疗费用互助仅就统筹基金封顶线以上部分进行补助 示例1 刘先生（公务员）因某重大疾病在长沙某三级医院住院，并实施相关手术。其中住院总费用为22万，目录外费用4.3万。门诊总费用28000元张先生所在的单位为其办理了基本医疗保险和公务员医疗补助保险。根据当地基本医疗保险的规定，刘先生的住院费用和手术费用可以进入社会统筹报销。 根据公务员医疗补助的规定，刘某门诊费用超过3000元部分，可报销50%；统筹基金起付线以上封顶线以下部分，自负额超过2万元部分，医疗补助可报销60%，自付额超过4万的，报销70%。封顶线以上部分，医疗补助可报销50% 假设北社会年平均工资为12000元，请计算张先生医疗保险费用分担情况. 6% 10000元以上，最高支付限额以下 15% 3000元以上，10000元以下 20% 3000元以下 按在职人员比例的65% 个人帐户或个人自负 起付标准以下 退休人员 在职人员 个人负担比例 医疗费用段 住院基本