中国慢性心力衰竭.ppt

“中国慢性心力衰竭诊治指南” －解读 祝 炜 阶段 心力衰竭的四个阶段 . A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 .B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 .C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 .D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 治疗 一般治疗 .去除诱因 .监测体重（3d 内体重增加＞2kg ，提示液体潴留） .调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） .心理、精神治疗 .限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、） .氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征 治疗 药物治疗 .利尿剂 .ACEI .BBC .地高辛 .Ald .ARB 治疗 利尿剂 .唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少 .阶段C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 .首选袢利尿剂，与ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 .小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整 治疗 利尿剂 .每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 .应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 .无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 .持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量 治疗 利尿剂抵抗 .原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 .速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～40 mg/h） .2 种或2 种以上利尿剂联合使用 .短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min 治疗 ACEI .研究最多、最深入的药物 .阻断RAS、KKS 双通道 .可使心衰总死亡率↓23% .公认为治疗心衰的基石药 治疗 ACEI 的适应症 主要目的：↓死亡率、↓住院率 .用于慢性收缩性心衰B、C、D期 .对于A 期，也可用于心衰的预防 .早期不良反应，不影响长期使用 治疗 ACEI 的剂型、剂量 .ACEI治疗心衰是一类药物的效应 .不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 .也无证据表明，组织型ACEI更优 .应尽量选用有临床试验证据的制剂 治疗 ACEI .EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 .临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 .不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 .用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持 治疗 β阻滞剂 .禁忌症→适应症（Ⅰ、Ⅱ）→强适应症（Ⅰ~Ⅳ） .走出短期、血流动力学效应的误区 .“生物学治疗”的典范 治疗 β阻滞剂 .初期对心衰明显抑制作用、LVEF↓ .＞3月，一致改善心功能、LVEF↑ .4 ～12月，可改善或逆转心肌重构 .急性药理作用与长期作用截然不同 治疗 β阻滞剂的适应症 .NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 .NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） .尽早使用，不能等到其它方法无效才用 .告知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期 治疗 β阻滞剂的使用原则 .在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 .推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 .小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d，逐渐加量至靶剂量 .清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量 治疗 β阻滞剂的不良反应 .低血压见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 .液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 .心动过缓、传导阻滞 减量至停用 .因不良反应停用后，如有条件须再加用 治疗 β阻滞剂治疗的常见问题 .不能因症状未改善而停止治疗 .不能因为症状改善而停止加量 .不能因为症状恶化而立即停用 治疗 地高辛 .用于改善症状，不影响死亡率 .与BBC合用时控制心率更有效 .急性心衰并非地高辛的适应症 .AMI后，特别进行性缺血慎用 治疗 地高辛 .在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 .维持疗法，0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d .地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量 治疗 Ald-A .醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 .ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用，醛固酮逃逸 .RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺内酯使死亡RRR↓30% .EPHESUS，依普利酮使MI 后心衰死亡RRR↓15% 治疗 Ald-A .用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰 .螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd或qod .注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 .血Cr ＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0 mM 治疗 ARB .可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 .不能耐受ACEI者，可替代ACEI 作为一线治疗 .常规治疗（包括ACEI）效差，