疑难病例讨论：糖尿病足.pptVIP

糖尿病足感染抗生素具体选择（2） 轻度感染 中度感染 重度感染 氨苄青霉素-舒巴坦 Yes 莫西沙星 Yes 头孢曲松+克林霉素+甲硝唑 Yes 厄他培南 Yes 左氧氟沙星+克林霉素 Yes Yes 哌拉西林他唑巴坦 Yes Yes 亚胺培南-西司他丁 Yes 万古霉素+环丙沙星+甲硝唑 Yes 利奈唑胺+氨曲南 Yes 达托霉素+氨曲南 Yes 糖尿病足感染抗生素具体选择（3） 骨或关节的感染 给药方式 时间 无残存感染组织 口服或静注 2～5天 仅残存感染组织 口服或静注 2～4周 残存感染活性骨 静注 4～6周 残存感染坏死骨 静注 8～12周 某患者截趾术 疑难病例讨论—糖尿病足 湖南省第二人民医院 欢迎您 * $病原菌以革兰阳性菌为主57.8%, 其次是革兰阴性菌37.8%, 和真菌4.3% * 邓家德,等发现：表皮葡萄球菌对苯唑西林耐药性达88.6%，对其它常用抗菌药物的耐药率大于50%，G+未发现对万古霉素耐药，仅铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为10.4% * 残存感染活性骨静注后感染控制后，及时改口服抗生素。 残存感染坏死骨静注后感染控制后，及时改口服抗生素 左足跟 1.28 1.30 左足背近第一拇趾处 1.21 清创后 左足背近第一拇趾处 1.26 血管介入科会诊后治疗 加用氯吡咯雷、低分子肝素钠，并予泮托拉唑肠溶胶囊制酸护胃、预防胃肠道出血 2013.2.6转入血管介入科行下肢动脉球囊扩张术 血管介入科治疗 2.6下午在局麻下行“冠脉造影术+左下肢动脉造影术+左下肢动脉支架植入术”。 造影示：1.冠心病，三支病变（LAD、LCX、RCA）。 2.左股动脉中下段闭塞。左股动脉上段弥漫性狭窄60%，左股动脉近中段闭塞，可见侧枝供应腘动脉，左胫后动脉上段闭塞，腓动脉开口闭塞。 向患者家属说明病情后患者家属同意行下左股动脉介入治疗术。开通左侧股动脉后植入自膨式支架2个。 血管介入科治疗 介入术后患者膝、踝关节及足部有发热感，2-3天后消失 术后经我科会诊予门冬胰岛素+甘精胰岛素强化降糖 抗凝、抗血小板聚集、降压、抗感染、局部清创换药 左足跟（术后） 2.7（术后） 2.20（术后） 左足背近第一拇趾处 2.7（术后） 转回我科 2.14转入我科 复查双下肢血管彩超：左下肢股动脉内支架植入术后、其远端动脉血运通畅，左侧下肢动脉血流峰值正常测值，反向频谱消失；双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚并多发斑块形成。 复查左足正侧位片：1.左足各骨骨质疏松。2.左跟骨骨刺形成。 复查左足X片： 骨质疏松 无骨质坏死 我科治疗 继续伤口换药、降糖、抗感染治疗； 2.20停胰岛素，改阿卡波糖口服降糖； 2.22患者因溃疡不愈合要求转上级医院继续治疗，予以出院。 出院诊断 2型糖尿病 糖尿病足Wagner 4级 双下肢动脉粥样硬化斑块形成 左下肢动脉支架植入术后 冠心病 无症状性心肌缺血型 社区获得性肺炎 双上肺肺结核（陈旧性？） 亚临床甲状腺功能减退症 骨质疏松症 右肾囊肿 湘雅二医院血管造影 糖尿病足 定义： 因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变 糖尿病足溃疡的危险因素 外在因素 外伤 胼胝（pz)体 硬皮 烫伤 化学烧伤 职业危害 孤独 吸烟 缺乏糖尿病知识心理因素 危险因素 内在因素 神经病变 血管病变 免疫损伤 畸形 关节活动受限 肾病变 年龄 病程时间 既往溃疡病史 糖尿病足的临床分类(Wagner分级) 0级 有发生足溃疡的危险因素存在，但无溃疡 糖尿病足的临床分类(Wagner分级) 1级：皮肤表面溃疡，无感染 糖尿病足的临床分类(Wagner分级) 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染 糖尿病足的临床分类(Wagner分级) 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 糖尿病足的临床分类(Wagner分级) 糖尿病足的临床分类(Wagner分级) 5级：全足坏疽，右足已截去 治疗（内科） 控制高血糖 改善循环功能 改善神经功能 抗生素：未知病原菌时可选用广谱抗生素 高压氧：Wanger3、4级或较严重、难愈合的2级溃疡 中药 局部处理：广泛清创、局部外用药 治疗（内科） 减轻压力的重要性： 改善局部血液循环； 加速急性糖尿病足溃疡愈合过程； 预防高危足发展为糖尿