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近期有心肌梗死的卒中患者 心包炎是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死时常常发生心包积液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治疗有心包积血和致死性心包填塞的风险，然而欧洲指南的禁忌症中并不包括近期心肌梗死。 Kremen SA, et al. Cerebrovasc Dis. 2005;20:478–479 颈动脉夹层患者 颈动脉夹层占年轻卒中患者的10%。溶栓治疗理论上可能会加重血管壁血肿。 已有50多例颈动脉夹层所致的急性卒中患者静脉溶栓治疗的报道，溶栓治疗是安全有效的，没有观察到新发或神经功能缺失加重、蛛网膜下腔出血或颈动脉破裂。 Georgiadis D, et al. Neurology. 2005;64:1612–1614. 颅内动脉瘤或动静脉畸形 以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。 目前只有少数病例报道。 Kane I, et al. Cerebrovasc Dis. 2005;20:51–52. 心脏附壁血栓 心脏血栓不是静脉应用rt-PA的既定禁忌症，但溶栓药有加快心脏血栓分解并导致栓塞的潜在危险。 急性心肌梗死接受系统性溶栓治疗的患者中观察到1.5%出现血栓栓塞并发症。 一项研究报道了5例合并心脏血栓的静脉rt-PA溶栓的卒中患者，没有发现早期全身或脑栓塞，其中2例完全康复，另外2例3个月时效果良好，还有1例后期再发脑栓塞而死亡。 也有静脉rt-PA治疗缺血性卒中导致脑栓塞再发、栓塞性心肌梗死、下肢动脉栓塞的病例报道。 Gomez-Beldarrain M, et al. Neurology. 2006;67:1096–1097；Meissner W, et al. Cerebrovasc Dis. 2006;22:213–214. 孕妇 对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡。 怀孕期间接受rt-PA治疗的妇女大约有30例，其中6例用rt-PA静脉溶栓与非孕期患者相比较其并发症发生率相似，而胎儿并未受影响。rt-PA不能透过胎盘，鼠和家兔的研究并未发现致畸性。 对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，必须仔细权衡风险和收益。 Leonhardt G, et al. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:271–276； 月经期妇女 活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。 有限的文献资料的结论是对经期妇女静脉应用rt-PA是相对安全的，而不应拒绝或推迟应用。 患者的月经量可能增加，并可能需要输血，尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功能失调性子宫出血史的患者。 Murugappan A, et al. Neurology. 2006;66:768–770；Wein TH, et al. Stroke. 2002;33:2506–2508. 近期手术史 近期有过大手术是静脉溶栓的禁忌症，因为溶栓剂可能会破坏术区的止血功能而导致严重出血。 然而，对于手术较小、伤口不深、出现出血并发症经保守治疗可以控制的患者而言，溶栓也许是可行的。 对手术后发生卒中的患者，可选择动脉溶栓或机械取栓术。 Mullen MT, et al. Neurol Clin. 2006;24:783–793 高血糖 高血糖不仅可影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血和使预后恶化相关。 高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因。 在NINDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。 美国心脏病协会和美国卒中协会的卒中委员会的指南并未将高血糖列为禁忌症。 卒中发生时血糖11.1mmol/L的患者颅内出血的风险也大大增加了。 一项经rt-PA治疗的138例患者的回顾性分析显示，当血糖水平8.4mmol/L时出血的比例明显增加；血糖水平11.1mmol/L和25％的症状性出血率相关。 Ribo M, et al. Stroke. 2005;36:1705–1709；Els T, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;13:89–94；Martini SR, Kent TA. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27:435–451 动静脉联合溶栓 早期静脉溶栓再通失败时，仍有可能在血栓局部应用补救性溶栓治疗。 这一方法尤其适用于大块血栓的缺血性卒中 大脑中动脉近端 颈内动脉 基底动脉的血栓闭塞。 Major Ongoing Stroke Trials. Stroke. 2006;37:e31；Lindsberg PJ, Mattle HP. Stroke. 2