风湿科——痛风中医诊疗方案解读.docVIP

痛风诊疗方案解读 痛风诊疗方案是针对痛风患者的全部诊治过程，包括诊断、治疗、护理和疗效评价等等，其编制依据主要为国家中医重点专科痛风协作组成员单位梳理、验证、优化的痛风中医诊疗方案。该方案具有临床普适性，证候、方药、治法得到业内专家认可，适用于痛风临床路径的门诊和住院患者。本方案旨在规范本病的临床诊断、辨证治疗，提高中医风湿病临床疗效的水平和安全性。 应用本方案时需要临床医师根据患者的具体情况，结合自身的经验及治疗方法、患者的医院灵活运用。 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94） （1）多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。 （2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。 （3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。 （4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。 （5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。 2．西医诊断标准 参考中华医学会风湿病学会《原发性痛风诊断和治疗指南》（2011年版）。 1、急性痛风性关节炎：是痛风的主要临床表现，常为首发症状。反复发作的急性关节炎、无症状的间歇期、高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效的典型病例，临床诊断并不困难，然而也有不典犁起病者。在关节滑液或痛风石中榆测到MSU晶体可以确诊。目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准。进行诊断，同时应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。 1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准： （1）关节液中有特异性的尿酸盐结晶体。 （2）有痛风石，用化学方法(murexide试验)或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。 （3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者： ①1次以上的急性关节炎发作。 ②炎症表现在l日内达到高峰。 ③单关节炎发作。 ④观察到关节发红。 ⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。 ⑥单侧发作累及第一跖趾关节。 ⑦单侧发作累及跗骨关节。 ⑧可疑的痛风石。 ⑨高尿酸血症。 ⑩关节内非对称性肿胀(x线片)。 ?不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿(x线片)。 ?关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 上述（1）、（2）、（3）项中，具备任何一项即可诊断。 2、间歇期痛风：此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无明显关节症状，因此间歇期的诊断有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。部分病史较长、发作较频繁的受累关节可出现轻微的影像学改变。此期在曾受累关节滑液中发现MSU晶体，可确诊。 3、慢性期痛风：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。此期应与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨关节炎、骨肿瘤等相鉴别。 4、肾脏病变：慢性尿酸盐肾病可有夜尿增多，出现尿比重和渗透压降低、轻度红白细胞尿及管型、轻度蛋自尿等，甚至肾功能不全。此时应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，x线片大多不显影，而B超检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放射治疗、化学治疗的患者突发急性肾功能衰竭，应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血及尿中尿酸急骤显著升高。 （二）证候分类 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1～001.9-94）中关于痛风的证候分类及协作组内专家经验综合拟定。 1.湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。 2.脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。 3.寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下囊肿或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。 4.痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下囊肿或痛风石，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。 二、治疗方案 （一）基础治疗 1.急性发作期要卧床休息，抬高患肢，注意保护受累关节。 2.低嘌呤饮食，禁酒限烟。 3.饮